Een asymmetrisch gelaat door torticollis bij 2 jonge kinderen

Inleiding

Een torticollis bij een kind kan meerdere oorzaken hebben. Vroege herkenning van het onderliggend lijden is van groot belang, aangezien het uitblijven van een adequate behandeling irreversibele gevolgen heeft.

In dit artikel beschrijven wij 2 casussen. Bij casus 1 was de behandeling laat gestart waardoor een blijvende asymmetrie van het gelaat is ontstaan. Aan de hand van deze casus bespreken wij de diagnostiek en de behandeling van een kind met een torticollis.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 4-jarig meisje, zagen wij op de polikliniek Orthopedie in verband met een toenemende scheefstand van het hoofd. Volgens de moeder was tijdens de bevalling fors gemanipuleerd met het hoofd en de schouder. Na enkele weken werd een scheefstand van het hoofd bemerkt. De huisarts had het kind verwezen naar een fysiotherapeut en een orthomanueel therapeut, die regelmatig bewegingsoefeningen toepasten. Na 1 jaar was deze behandeling gestaakt.

Wij zagen een meisje met een torticollis. Anamnestisch was er overdag geen pijn. Bij het slapen in een verkeerde houding werd patiëntje echter wakker met pijn in de hals. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een evidente scheefstand van het hoofd. In het aangezichtsvlak had het meisje in neutrale houding ruim 20 graden scheefstand (figuur 1a). Hierbij viel op dat het linker oog hoger stond dan het rechter oog. Tevens was de as van de oogspleet gekanteld ten opzichte van de andere zijde (zie figuur 1b).

In het axiale vlak was er in neutrale houding een rotatiestand van 25 graden naar links te zien (figuur 2). Hierbij werd een vervorming van de schedel (plagiocefalie) gezien (zie figuur 2). Bij actieve rotatie van het hoofd naar rechts werd een duidelijke beperking geconstateerd. Hierbij spande de M. sternocleidomastoideus zich abnormaal aan en werd de rechter schouder compensatoir opgeheven (figuur 3a). De rotatie naar links was ongestoord en niet pijnlijk (zie figuur 3b). Bij palpatie werd een vast elastische zwelling gevoeld in de rechter M. sternocleidomastoideus.

Het aanvullende röntgenonderzoek van de hals liet geen ossale afwijkingen zien. De diagnose ‘torticollis op basis van een verkorte M. sternocleidomastoideus’ werd gesteld.

Het kind werd operatief behandeld middels een bipolaire incisie van de rechter M. sternocleidomastoideus bij de proximale aanhechting op het mastoïd en de distale aanhechtingen op het sternum en de clavicula. Patiëntje werd gedurende 6 weken nabehandeld met een orthese, waarbij het hoofd in een rechte stand werd gehouden. Ruim een halfjaar na deze behandeling was de stand van het hoofd normaal, evenals de beweeglijkheid. De vorm van het hoofd was echter nog asymmetrisch. Ook de eerder beschreven asymmetrie van het gelaat persisteerde.

Patiënt B, een 8 maanden oud meisje, werd gezien op de polikliniek Orthopedie met een scheefstand van het hoofd. De zwangerschap was gecompliceerd door een vroege intra-uteriene bloeding en een vroege indaling. Bij de bevalling vonden geen bijzonderheden plaats. Ruim 4 weken na de geboorte ontdekte de moeder asymmetrische rotaties van de hals. Via de huisarts was gestart met fysiotherapie. Een halfjaar later was er nog steeds een bewegingsbeperking van de hals.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij dat het kind het grootste deel van de tijd naar links keek. Het gelaat vertoonde geen asymmetrie. Bij actief en passief bewegen was de rotatie van de hals naar rechts afgenomen. Een compensatoire beweging van de torso werd gezien bij het kijken naar rechts. Bij palpatie was een vast elastische zwelling voelbaar in de rechter M. sternocleidomastoideus.

Op een röntgenfoto van de hals was een congenitale fusie van meerdere halswervels (blokwervel) niet uit te sluiten. Derhalve werd een MRI vervaardigd waarbij een links-convexe torticollisstand werd gezien. De aanwezigheid van blokwervels was hierna nog steeds niet volledig uit te sluiten. Op grond van de specifieke bevindingen bij het lichamelijk onderzoek stelde men de diagnose ‘torticollis op basis van een verkorte M. sternocleidomastoideus’.

Op 1-jarige leeftijd werd de M. sternocleidomastoideus bipolair operatief gekliefd. Direct hierna was er een volledige beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom. Om secundaire fibrotische verkorting te voorkomen, werd patiëntje nabehandeld door een kinderfysiotherapeut. Op 1,5-jarige leeftijd was de functie van de hals normaal en was de vorm van het gelaat volledig symmetrisch.

beschouwing

Een torticollis wordt gedefinieerd als een lateroflexie van het hoofd naar de schouder met torsie in de hals en scheefstand van het gelaat.1 De prevalentie van torticollis bij kinderen is 0,4 tot 1,3.2 Na de congenitale heupdysplasie en de klompvoet is het de meest vóórkomende anomalie bij pasgeborenen.

Oorzaken

Er zijn vele oorzaken voor een torticollis. De meest vóórkomende oorzaak is een verkorting van de M. sternocleidomastoideus. Er zijn diverse oorzaken voor een niet goed functionerende M. sternocleidomastoideus beschreven: geboortetrauma, ischemie, veneuze occlusie, intra-uteriene malpositie, genetische aanlegstoornissen, infectieuze myositis en neurogene oorzaken.2 Eenduidigheid hierover is er niet.

Oorzaken voor een torticollis met een normale functie van de M. sternocleidomastoideus zijn: traumatische fracturen of luxaties van de facetgewrichten, parafaryngale abcessen (griselsyndroom), nieuwvormingen, wervelanomalieën, ernstige oogafwijkingen en aneurysmata van de carotiden (figuur 4).3

Een andere oorzaak van een scheefstand van het hoofd bij kinderen is te vinden in de theorie van het KISS-syndroom. De afkorting ‘KISS’ staat voor ‘kopgewrichteninvloed bij storingen in de symmetrie’ (‘Kopfgelenk-induzierte Symmetriestörungen’) en werd in de jaren negentig van de vorige eeuw geintroduceerd door een Duitse manueel geneeskundige.4 De gedachte is dat een verstoring van het axisatlanto-occipitale gewricht, waarschijnlijk tijdens de geboorte, de basis is voor een asymmetrische houding van een kind. Deze kan gepaard gaan met hoofdpijn, concentratiestoornissen, scoliose en huilen. Een wetenschappelijke basis voor deze theorie is niet aanwezig. Tevens is geen bewijs gevonden voor het nut van manipulaties bij KISS.5

Diagnostiek

Bij een torticollis op basis van een verkorte M. sternocleidomastoideus wordt door de ouders meestal binnen enkele weken na de geboorte een progressieve scheefstand van het hoofd bemerkt. De torticollis op basis van een traumatische of infectieuze oorzaak treedt pas op latere leeftijd op en heeft een acuut beloop.

Bij het lichamelijk onderzoek van een torticollis op basis van een verkorte M. sternocleidomastoideus is een herkenbaar bewegingspatroon zichtbaar (patiënt A). Bij een normale M. sternocleidomastoideus verdwijnt de spanning bij rotatie naar de ipsilaterale zijde. Bij verkorting blijft de M. sternocleidomastoideus hierbij gespannen.

Indien er twijfel is over een bewegingsbeperking van de hals op basis van wervelanomalieën kan men aanvullend röntgenonderzoek overwegen. Gezien het kraakbenig karakter van de wervelkolom bij jonge kinderen is dit onderzoek niet altijd goed te beoordelen. Het röntgenonderzoek van de cervicale wervelkolom van het kind dient derhalve door een ervaren radioloog beoordeeld te worden. De indicatie voor een eventuele aanvullende MRI- of CT-scan dient te worden gesteld door een orthopedisch chirurg die ervaring heeft met deze aandoening. Mede omdat het jonge kind bij dergelijke scans onder narcose moet gaan, dient men de klinische consequenties daarvan af te wegen.

Therapie

Het doel van de behandeling van een torticollis is het herstellen van de volledig normale beweeglijkheid van de hals en het voorkómen van verdere gelaatsasymmetrie. De behandeling van een torticollis op basis van een verkorte M. sternocleidomastoideus dient zo vroeg mogelijk te worden gestart. Tot het eerste levensjaar is het veilig en effectief om te behandelen met gecontroleerde manuele strekoefeningen.6 Hierbij wordt de M. sternocleidomastoideus passief opgerekt door rotatie naar de aangedane zijde en lateroflexie naar de contralaterale zijde.

Indien er na 6 maanden conservatieve therapie nog een beperkte functie is (beperkt heffen van het hoofd of meer dan 10 graden passieve rotatiebeperking) is een operatieve behandeling geïndiceerd.6 Deze behandeling vindt bij voorkeur plaats tussen het eerste en vierde levensjaar. Er zijn goede uitkomsten beschreven voor meer dan 95 van de operatief behandelde jonge kinderen met torticollis.7 Na operatie is de kans op herstel van eventuele gelaatsasymmetrie beperkt. Na het twaalfde levensjaar is herstel van gelaatsasymmetrie uitgesloten, evenals herstel van de volledig normale beweeglijkheid van de hals.6 De eindresultaten van het operatief klieven van de M. sternocleidomastoideus op jonge leeftijd zijn goed. Derhalve bevelen wij aan om kinderen met een persisterende bewegingsbeperking van het hoofd rond het eerste levensjaar te verwijzen naar een orthopedisch chirurg.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: afdeling Orthopedie van het Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen.