Een anorexiapatiënt met acute leverproefstoornissen

Inleiding

Anorexia nervosa is een psychiatrisch ziektebeeld dat gepaard gaat met somatische complicaties. De onderstaande casus beschrijft een weinig voorkomende maar potentieel levensbedreigende complicatie van anorexia nervosa: acute leverproefstoornissen.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 23-jarige vrouw, bezocht de huisarts vanwege plotselinge zwakte en lusteloosheid. Op 14-jarige leeftijd was zij gediagnosticeerd met anorexia nervosa. Bij een gewicht van 40 kg (BMI 14,5 kg/m²) had zij zich maandenlang goed gevoeld; ze had uitsluitend geleefd op groente, thee en bouillon. Naar eigen zeggen was ze in de afgelopen week 10 kg afgevallen, zonder duidelijke oorzaak. Patiënte ontkende alcohol- of drugsgebruik en er waren anamnestisch geen aanwijzingen voor een virale hepatitis; de reisanamnese was negatief. Naast venlafaxine 150 mg 1 dd gebruikte ze geen andere medicatie. De huisarts constateerde verhoogde leverenzymwaarden en hypoglykemieën, waarop patiënte werd opgenomen in een nabijgelegen ziekenhuis. Omdat de leverenzymwaarden verder stegen, werd op dag 3 van de opname gestart met sondevoeding en werd patiënte overgeplaatst naar ons ziekenhuis.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een hypotensieve, cachectische vrouw met een bradycardie, een BMI van 10,9 kg/m² en een lichaamstemperatuur van 35,3°C. Het onderzoek van hart, longen en buik was niet-afwijkend. Patiënte had geen icterus, pathologisch vergrote lymfeklieren, ‘flapping’ tremor, ascites of oedeem. Het laboratoriumonderzoek toonde ernstige leverenzymstoornissen (referentiewaarden tussen haakjes): ASAT: 1802 U/l (

De relatief sterk verlaagde factor V-waarde ten opzichte van de minimaal gestoorde protrombinetijd deed ons vermoeden dat er sprake was van beginnend leverfalen; de waarde van factor V daalt vanwege diens korte halfwaardetijd namelijk eerder dan dat de protrombinetijd toeneemt. Omdat de leverenzymwaarden verder stegen (figuur), overlegden wij met een levertransplantatiecentrum. Patiënte voldeed op het moment van het overleg niet aan de King’s College-criteria die gelden voor acuut leverfalen: zij was niet icterisch en had geen tekenen van encefalopatie; de protrombinetijd en de bilirubineconcentratie waren minimaal verhoogd.1 Omdat de fysieke toestand van patiënte een direct gevolg was van een ernstige psychiatrische aandoening, kwam zij – ook als er wel sprake zou zijn geweest van acuut leverfalen – niet in aanmerking voor een levertransplantatie.

Patiënte kreeg bij opname in ons ziekenhuis een fysiologisch zoutinfuus en multivezel-sondevoeding 10 ml per h. Wij hoogden elke 2 dagen de sondevoeding op, totdat aan de energiebehoefte van 1500 kcal per dag werd voldaan. Daarnaast kreeg patiënte fosfaat-, kalium- en magnesiumsuppletie volgens protocol, waarbij geen ‘refeeding’-syndroom optrad. Ook kreeg zij bolussen glucose per infuus toegediend om de hypoglykemieën te corrigeren. Wij staakten het gebruik van venlafaxine, omdat dit antidepressivum leverproefstoornissen kan veroorzaken (bron: www.fk.cvz.nl).

Een echografie van het abdomen toonde geen afwijkingen, behoudens een samengevallen V. cava inferior wat past bij systemische ondervulling. Onderzoek naar auto-immuunhepatitis, virusinfecties (hiv, CMV en EBV) en de ziekte van Wilson was niet-afwijkend. Ondanks een ferritineconcentratie van 1455 µg/l (100-300) en een ijzerverzadiging van 96% (15-50) leek ons, vanwege het klinische beloop, de diagnose ‘hemochromatose’ onwaarschijnlijk. Hoewel wij niet konden uitsluiten of het gebruik van venlafaxine een rol speelde bij het ontstaan van de leverproefstoornissen, achtten wij dit onaannemelijk, aangezien patiënte het medicijn al jaren slikte. Patiënte gebruikte geen alcohol of drugs, wat ook een toxische hepatitis onwaarschijnlijk maakte.

Na enkele dagen knapte patiënte op. Hoewel de leverenzymwaarden aanvankelijk nog verder stegen, daalden deze na dag 7 van de opname (zie figuur). Wij concludeerden dat anorexie de oorzaak was van de leverproefstoornissen. Omdat de leverwaarden snel herstelden, zagen wij af van een leverbiopsie. Na het herstel plaatsten wij patiënte over naar een psychiatrische afdeling voor de behandeling van haar eetstoornis.

Beschouwing

Anorexia nervosa is een psychiatrisch ziektebeeld dat gepaard kan gaan met potentieel ernstige somatische complicaties. Gering verhoogde leverenzymwaarden komen regelmatig voor, waarschijnlijk bij circa 50% van de anorexiapatiënten.2 Een mogelijke verklaring hiervoor is het optreden van leversteatose als gevolg van een verstoord evenwicht tussen de hepatische triglyceridesynthese en -secretie.3,4 Acute ernstige leverproefstoornissen zijn minder vaak beschreven bij anorexiapatiënten. Enkele patiëntbeschrijvingen in de literatuur vertonen grote overeenkomsten met onze casus: er kan geen andere oorzaak gevonden worden voor de leverproefstoornissen dan anorexie en na rehydratie en voeding herstelt de patiënt.3-7

Na het starten met de sondevoeding stegen de leverenzymwaarden bij onze patiënt aanvankelijk verder; dit fenomeen wordt ook in de literatuur beschreven.8 Omdat voorafgaand aan de sondevoeding de leverenzymwaarden van patiënte al ernstig gestoord waren, kan de sondevoeding de stijging van de leverenzymen niet volledig verklaren.

Pathofysiologische overwegingen

Oxidatieve stress Een van de mogelijke verklaringen voor leverproefstoornissen bij patiënten met anorexia nervosa is leverschade door oxidatieve stress. Onder normale omstandigheden beschermen antioxidanten als glutathion en cysteïne de hepatocyten tegen oxidatieve stress.9,10 Als gevolg van malnutritie is bij anorexiapatiënten de concentratie van deze antioxidanten echter verlaagd. Op basis van deze hypothese hebben wij overwogen om onze patiënt te behandelen met acetylcysteïne, om zo de hepatocyten te beschermen tegen vrije radicalen. Omdat wetenschappelijk bewijs voor het effect van acetylcysteïne bij anorexiapatiënten ontbreekt, zagen wij hier van af.

Autofagie Acute leverproefstoornissen bij anorexiapatiënten kunnen wellicht worden verklaard door autofagie van hepatocyten: bij patiënten met ernstige malnutritie worden lichaamscellen afgebroken om voedingsstoffen vrij te maken ten behoeve van de stofwisseling. In een serie van 12 leverbiopten bij anorexiapatiënten met een vergelijkbaar klinisch beeld als patiënt A werd uitgebreide aanwezigheid van autofagosomen – lysosomen waarin celeigen materiaal aanwezig is – gezien, wat kenmerkend is voor autofagie.7 Om het proces van autofagie te stoppen is het van belang snel maar geleidelijk te starten met voeding.

Hypoperfusie Een andere oorzaak van leverproefstoornissen bij patiënten met anorexia nervosa is hypoperfusie van de lever als gevolg van hypotensie, bradycardie of dehydratie.3 Snel herstel na rehydratie en voeding ondersteunt deze hypothese van hypoperfusie van de lever. Bij onze patiënt was tijdens de opname regelmatig sprake van hypotensie en bradycardie. Verder toonde echografisch onderzoek van de bovenbuik een samengevallen V. cava inferior, wat past bij systemische ondervulling.

In geen van de eerder gepubliceerde patiëntbeschrijvingen wordt een verklaring gegeven voor het acute ontstaan van leverproefstoornissen bij patiënten met anorexia nervosa.3-7 Wellicht vormt een fysieke verandering, zoals een infectie, nieuwe medicatie of snel gewichtsverlies, een uitlokkend moment. Onze casus illustreert het belang om bij zieke anorexiapatiënten laboratoriumonderzoek naar de leverenzymen te verrichten, omdat de uitslagen hiervan een beeld geven van de ernst van de ziekte. Omgekeerd dient ook bij acute leverproefstoornissen anorexie als oorzaak hiervan overwogen te worden.

Conclusie

Acute leverproefstoornissen zijn een zeldzame maar potentieel levensbedreigende complicatie van anorexia nervosa. De oorzaak ervan is onbekend. Mogelijk spelen autofagie van hepatocyten in het kader van ernstige cachexie, hypoperfusie van de lever en oxidatieve stress een rol in de pathogenese. Het is van belang om bij anorexiapatiënten met acute leverproefstoornissen snel te starten met voeding en rehydratie. Uiteraard dienen andere oorzaken van de leverproefstoornissen zo snel mogelijk te worden uitgesloten.

Leerpunten

• Gering verhoogde leverenzymwaarden komen regelmatig voor, waarschijnlijk bij circa 50% van de anorexiapatiënten.

• Acute leverproefstoornissen zijn een zeldzame maar potentieel levensbedreigende complicatie van anorexia nervosa.

• De oorzaak van acute leverproefstoornissen bij anorexiapatiënten is onbekend; mogelijk spelen autofagie van hepatocyten, hypoperfusie van de lever en oxidatieve stress een rol in de pathogenese.

• Het is van belang om bij anorexiapatiënten met acute leverproefstoornissen snel te starten met voeding en rehydratie.