‘Ecstasy-light’: niet zo onschuldig als het lijkt

Inleiding

4-fluoramfetamine (4-FA) is een relatief onbekende psychoactieve stof die qua chemische structuur lijkt op amfetamine en MDMA (de werkzame stof van ecstasy). Het gebruik ervan lijkt toe te nemen,1 met name doordat gebruikers de effecten als relatief licht ervaren en het legaal verkrijgbaar is. 4-FA staat ook wel bekend als ‘ecstasy-light’, maar is vermoedelijk niet zo ‘light’ als het lijkt.

Wij beschrijven hier drie patiënten die wij in korte tijd op onze Spoedeisende Hulp (SEH) zagen na een intoxicatie met 4-FA.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 21-jarige man met een blanco medische voorgeschiedenis, werd door de ambulance binnengebracht op de SEH nadat hij een tonisch-clonisch insult had doorgemaakt. Heteroanamnestisch bleek hij 4 h eerder 1 tablet 4-FA 200 mg te hebben ingenomen, waarna hij begon te hallucineren en trekkingen van alle ledematen kreeg.

Op de SEH zagen wij een onrustige jongeman met een bloeddruk van 160/100 mmHg, pols van 105 slagen/min en temperatuur van 35,5°C. Er was sprake van fors bruxisme en mydriasis. Tijdens de anamnese had patiënt hallucinaties en pijn op de borst en ontstond opnieuw een gegeneraliseerd tonisch-clonisch insult, dat na 30 seconden spontaan verdween. Het ecg toonde een sinustachycardie met supraventriculaire extrasystolen en spitse T-toppen. Aanvullend laboratoriumonderzoek toonde een leukocytose (15,2 x 10⁹/l); de waarde van creatinekinase (225 U/l; referentiewaarde: 0-225 U/l), kalium (4,61 mmol/l) en hoogsensitief troponine T (hs-TnT) (4 ng/l; referentiewaarde: < 14 ng/l) waren niet-afwijkend.

We namen patiënt op ter observatie. Gedurende de opname ontwikkelde hij rabdomyolyse (figuur). Ondanks een stijging van de hs-TnT-waarde tijdens de eerste dag, bleef het ecg ongewijzigd, evenals zijn nierfunctie. Na een ondersteunend beleid konden we patiënt na 6 dagen in goede conditie ontslaan.

Patiënt B, een 19-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis zonder psychiatrische problematiek, werd in verwarde toestand op straat aangetroffen en naar de SEH gebracht. Er was sprake van een acute doodswens, waarbij zij zichzelf probeerde te verwonden met een mes. Dit was ontstaan nadat zij 5 tabletten 4-FA (dosis onbekend) en een kwart tablet ecstasy had ingenomen.

Op de SEH zagen wij een emotionele vrouw met een bloeddruk van 165/95 mmHg en een hartfrequentie van 135 slagen/min. Overig lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek, inclusief bepaling van creatinekinase en hs-TnT, waren niet-afwijkend.

Na enkele uren observatie verdwenen het verwarde toestandsbeeld en haar doodswens en kon zij in goede conditie het ziekenhuis verlaten.

Patiënt C was een 22-jarige man met een blanco medische voorgeschiedenis die door de ambulance naar de SEH werd gebracht na melding van een suïcidepoging. Patiënt zou 30 min eerder 14 tabletten 4-FA hebben ingenomen na een ruzie in de relationele sfeer.

Wij zagen een transpirerende, klappertandende en motorisch onrustige jongeman, met een ongestoord bewustzijn. Wel was er sprake van tachycardie (170 slagen/min), hypertensie (190/130 mmHg) en hyperthermie (38,7°C). Toxicologiescreening was positief voor cannabis en amfetamine, en negatief voor ethanol. De creatinekinasewaarde was verhoogd (1479 U/l). Het ecg was niet te beoordelen door de motorische onrust.

Patiënt werd overgeplaatst naar de IC, alwaar hij werd gesedeerd, geïntubeerd en gekoeld. Hierop verbeterde zijn toestand snel en 24 h na opname konden we hem in goede lichamelijke conditie ontslaan naar de afdeling Psychiatrie.

Beschouwing

4-FA (ook bekend als 4-FMP, PFA, 4-Flava, 4flo, 4-fluor of Flux CD-reiniger) is een designerdrug die steeds vaker tot medische problemen leidt. Het middel valt op het moment van schrijven van dit artikel nog niet onder de Opiumwet,2 waardoor het via internet voor circa € 15 per gram of € 5 per tablet kan worden besteld.3 Vanwege de toenemende gezondheidsincidenten is het bezit per 1 april 2017 verboden,1 maar waarschijnlijk zal 4-FA ook daarna nog steeds frequent worden gebruikt.

Tot 2010 werd 4-FA vooral gezien als vervuiling of versnijdingsmiddel van amfetamines en ecstasy, maar inmiddels wordt het steeds bewuster als drug gebruikt. Het exacte gebruik in Nederland is niet bekend, maar in een enquête onder Nederlands uitgaanspubliek in 2016 meldde ongeveer 30% van de respondenten ooit 4-FA te hebben gebruikt.4 Dit is vergelijkbaar met het gebruik van cocaïne en amfetamine.

Het aantal gezondheidsincidenten met 4-FA is fors gestegen, van 0 meldingen in 2011 tot 187 in 2015. De voorlopige cijfers over 2016 laten een toename van 1,5 maal zien vergeleken met dezelfde periode in 2015.1,3

Effecten en bijwerkingen

4-FA wordt vooral in tabletvorm ingenomen, waarbij gebruikers meestal 50-150 mg gebruiken.3,5 Er is weinig bekend over de farmacokinetiek en -dynamiek van 4-FA. In vitro zorgt 4-FA voor het vrijkomen en remmen van heropname van noradrenaline, serotonine en dopamine.6 Daarnaast leidt 4-FA tot bloeddrukverhoging, via een direct effect op het hart en via vaatvernauwing.1 Het dopaminerge effect lijkt op de voorgrond te staan. Dit leidt tot stimulerende en euforische effecten die, volgens informatie op gebruikersplatforms, 30-60 min na blootstelling optreden en gemiddeld 4-6 h aanhouden.

Vergeleken met ecstasy zou gebruik van 4-FA minder vaak resulteren in verwardheid, perceptieve veranderingen en duizeligheid. Gebruikers ervaren de effecten van 4-FA dan ook als relatief licht, wat de belangrijkste verklaring lijkt voor de toenemende populariteit ervan.5

Gerapporteerde bijwerkingen zijn vooral slaapstoornissen, droge mond, kaakkrampen, tachycardie, lichte hoofdpijn en spierzwakte.5 Deze verschijnselen kunnen echter onverwacht omslaan in levensbedreigende situaties door het optreden van cardiale problemen, hyperthermie, intracerebrale bloedingen, tonisch-clonische insulten of verwardheid, zoals bij onze patiënten. Er is geen klinisch onderzoek bekend naar de toxiciteit van 4-FA bij de mens, maar op basis van onder andere dieronderzoek zijn de complicaties waarschijnlijk vergelijkbaar met die van amfetamine en MDMA.1 Op dit moment is hoofdpijn de enige indicator van dreigend gevaar.1

Analyse van spijtserum, urine of resttabletten via het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum of het Trimbos-instituut kan mogelijk helpen bij het inschatten van de ernst van een 4-FA-intoxicatie en bijdragen aan het vergroten van de wetenschappelijke kennis over deze drug.

Er is weinig bekend over de behandeling van patiënten met een 4-FA-intoxicatie. Zoals voor elke intoxicatie geldt, is ook hier het adagium ‘treat the patient, not the poison’ van toepassing. Dat betekent: stabiliseer de patiënt volgens het ABCDE-principe, geef een infuus, sedeer zo nodig met benzodiazepines, en zorg voor agressieve reductie van hyperthermie, bijvoorbeeld met ijswater en dantroleen.6,7

Gezien de farmacologische gelijkenissen met amfetamine en MDMA kunnen protocollen voor behandeling van een intoxicatie met een van deze drugs houvast bieden. Ondanks dat we weinig weten over 4-FA kunnen klinische gevaren worden ingeschat en kan de juiste behandeling worden gegeven.

Conclusie

Door de relatief geringe effecten wordt het gebruik van 4-FA in Nederland steeds populairder. Het gebruik van deze ‘ecstasy-light’ kan echter leiden tot ernstige problemen, zoals ernstige verwardheid, hyperthermie of tonisch-clonische insulten. Voorlichting aan gebruikers en adequate herkenning en behandeling van een intoxicatie kunnen het risico op ernstige complicaties beperken.