e-Health bij chronische ziekten

Er is in de politiek en bij zorgverzekeraars veel gaande over e-health. Niet zelden wordt e-health gepropageerd als panacee voor het tekort aan bemensing in de zorg, gegeven de verwachte toename in het aantal chronisch zieken. In eerdere nieuwsbijdragen in dit Tijdschrift werd melding gemaakt van een prangend gebrek aan goede wetenschappelijke onderbouwing voor e-health-toepassingen bij chronische ziekten.1,2 Uit een analyse van 108 systematische reviews over de impact van e-health-technologieën blijkt dat de vele klinische claims niet zijn onderbouwd met hard bewijs.3 Wij bespreken hier enkele recente grootschalige studies onder chronisch zieken, waaruit blijkt dat toepassing van e-health-technologie niet altijd eenduidig tot de zo vurig gewenste resultaten leidt.

Hartfalen

In 2010 werden in het New England Journal of Medicine de resultaten gepubliceerd van een goed uitgevoerde RCT onder 1653 recent opgenomen Amerikaanse patiënten met hartfalen; circa 70% van deze patiënten had een linkerventrikelejectiefractie < 40%.4 In deze trial werd het effect van telemonitoring op heropname of sterfte onderzocht. Na 6 maanden werd geen verschil aangetoond tussen de interventiegroep en de controlegroep (52,3 vs. 51,5% opnieuw opgenomen of overleden; p = 0,75). De auteurs gaven in de discussie aan dat een eerdere kleinschalige trial van henzelf juist een veelbelovende 44% vermindering van het risico op ziekenhuisopname had aangetoond (hazardratio: 0,56; 95%-BI: 0,32-0,96; p = 0,03).5 De opschaling van de interventie, die sterk afhankelijk was van de toegewijde en zeer bedreven verpleegkundige die de 1e trial coördineerde, naar een geautomatiseerd monitoringsysteem had de waarschijnlijke succesfactor – persoonlijke inzet – uitgevlakt.

COPD, diabetes of hartfalen

In de zeer grote en ₤ 31 miljoen kostende ‘Whole systems demonstrator’(WSD)-trial werd gedurende 1 jaar een telehealth-interventie toegepast bij 3230 patiënten met COPD, diabetes of hartfalen (gemiddeld 1,8 chronische aandoening per patiënt).6 Na aanvankelijk veelbelovende resultaten, die al begin vorig jaar in de publieke media naar buiten werden gebracht door de studiesponsor (de Britse overheid), werden de uiteindelijke resultaten pas zeer recent in het British Medical Journal gepubliceerd; deze zijn inmiddels voorzien van een aantal stevige commentaren. De positieve effecten op ziekenhuisopnames (oddsratio: 0,82; 95%-BI: 0,70-0,97; p = 0,017) en sterfte (oddsratio: 0,54; 95%-BI: 0,39-0,75; p < 0,001) bleken namelijk toe te schijven aan een initiële verslechtering in de controlegroep, terwijl de interventiegroep relatief stabiel bleef. Nu is dat laatste gegeven hoopvol en gewenst, maar de uitvoering van een trial op zich kan al leiden tot een onbedoelde verstoring van de gebruikelijke zorg, bijvoorbeeld door de verschuiving van beschikbare personele middelen en door effecten bij patiënten die in de controlegroep zijn ingeloot.7 De onderzoekers suggereren in hun discussieparagraaf dat patiënten mogelijk angstig werden doordat ze in de controlegroep waren beland, wat tot meer defensief gedrag bij hulpverleners en uiteindelijk meer ziekenhuisbezoek leidde. Een verklaring voor de geobserveerde oversterfte is hiermee echter nog niet afdoende gegeven. Ondanks deze wetenschappelijke twijfel heeft de Britse minister van gezondheidszorg al begin dit jaar een massale publiek-private zorgautomatiseringscampagne gelanceerd onder de naam ‘3 Million Lives’.8

Multimorbiditeit

Ook de trial die dit jaar in Archives of Internal Medicine werd gepubliceerd zaait twijfel over de effectiviteit van e-health.9 Om een mogelijk effect op ziekenhuisopnames of SEH-bezoeken bij mensen met meerdere chronische aandoeningen aan te tonen, werd in de VS een individueel gerandomiseerde RCT verricht, waarbij dagelijkse telemonitoring (inclusief biometrie, symptoomregistratie en videogesprekken via internet) gedurende een jaar werd vergeleken met gebruikelijke zorg (‘usual care’). Het was een goed uitgevoerd onderzoek onder 205 ouderen met multimorbiditeit (gedefinieerd als een score op de Charlson-comorbiditeitsindex > 2,9) en een hoog risico op ziekenhuisopname (gedefinieerd als een score op de ‘Elder risk assessment index’ > 15).

De onderzoekers vonden geen enkel significant voordeel van de interventie: in de interventiegroep zag men 63,7% opnames of SEH-bezoeken, versus 57,3% in de controlegroep (p = 0,35). Bovendien bleek de mortaliteit in de interventiegroep aanzienlijk verhoogd (14,7 vs. 3,9%; p = 0,008), wat een zeer onverwachte en verontrustende bevinding was. De auteurs speculeren dat de intensievere zorg als gevolg van de gehanteerde behandelalgoritmes tot onnodige en soms invasieve procedures heeft kunnen leiden. Deze verklaring is vergelijkbaar met het mechanisme dat geopperd werd in de eerder genoemde WSD-trial, maar in deze studie zou het fenomeen dus juist zijn opgetreden in de interventiegroep.

Het is naar onze mening zorgwekkend als de geconstateerde 3-4 maal verhoogde sterfte inderdaad een afspiegeling van de werkelijkheid is. Als een trial met een nieuw te introduceren geneesmiddel dit resultaat gehad zou hebben, zou er waarschijnlijk direct wereldwijd actie zijn ondernomen om verdere schade te beperken.

Voorzichtig invoeren

Het lijkt essentieel om bij implementatie en opschaling van veelal hoogcomplexe e-health-toepassingen goed na te denken over de effectieve componenten en de exacte groep patiënten bij wie gunstige effecten zijn te verwachten. De besproken studies suggereren dat persoonlijke hulpverlening niet zomaar kan worden vervangen door geautomatiseerde behandelalgoritmes, en dat het klakkeloos toepassen van deze algoritmes mogelijk zelfs gevaar kan opleveren bij patiënten met multimorbiditeit en een hoog opnamerisico. Doordat patiënten en hulpverleners soms te veel vertrouwen op de technologie en onbedoeld hun verwijs- en testgedrag gaan veranderen, kunnen er ongunstige effecten optreden bij de introductie van e-health. In een onderzoekssituatie kunnen ongunstige effecten niet alleen in de interventiegroep maar ook in de controlegroep optreden.

Mogelijk willen beleidsmakers, onderzoekers en clinici met e-health-toepassingen soms te snel te grote sprongen maken. Naar analogie met de introductie van geneesmiddelen is er ook behoefte aan een structuur voor de systematische evaluatie van complexe e-health-interventies, zonder dat dit direct een belemmering voor innovatie opwerpt.10 Als eerste stap voor de introductie van e-health zijn rechttoe rechtaan toepassingen bij minder complexe patiëntgroepen aangewezen, waarbij direct persoonlijk contact met een toegewijde en ervaren hulpverlener achter de hand wordt gehouden. Dan zal blijken in hoeverre er nog wordt voldaan aan de veelgehoorde wens tot substitutie van zorg. De tweede stap naar toepassing bij hoogcomplexe problematiek en met minder inzet van hulpverleners moet met voorzichtigheid worden gezet. Het wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van e-health in zo’n tweede fase lijkt op dit moment nog te controversieel.