Dunnedarminvaginatie als eerste teken van coeliakie

Inleiding

Tijdens een invaginatie van de darm, ofwel intussusceptie, schuiven twee achter elkaar liggende darmlissen in elkaar (figuur 1). Bij kinderen onder de 5 jaar is het de meest voorkomende oorzaak van dunnedarmobstructie.1 Hierbij is een structurele obstruerende afwijking zelden aantoonbaar en kan de patiënt met expectatief beleid behandeld worden.2

Bij volwassenen is een invaginatie zeldzaam en wordt vaak een structurele afwijking van de darmwand gevonden, zoals een poliep, lipoom, neurofibroom of leiomyoom, maar er kan ook sprake zijn van een maligniteit, zoals het adenocarcinoom of een maligne lymfoom. Een invaginatie kan ook worden veroorzaakt door niet-structurele afwijkingen, zoals adhesies, sclerodermie, infecties als salmonella of tuberculose, of de ziekte van Crohn.3 Een minder voor de hand liggende oorzaak van een invaginatie is coeliakie. Wij beschrijven een 25-jarige vrouw met een invaginatie van de dunne darm als zeldzaam eerste symptoom van coeliakie.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 25-jarige vrouw met blanco voorgeschiedenis, kwam op de polikliniek met acuut ontstane, progressieve pijn in de linker bovenbuik. Patiënte lag stil met opgetrokken knieën. Zij had al 2 weken last van misselijkheid en afgenomen eetlust en had in die tijd 2 kg aan gewicht verloren. Een week na het begin van deze klachten was patiënte bij de huisarts geweest, die begonnen was met een proefdosering omeprazol. De ontlasting was sinds een aantal dagen wat brijig.

Bij lichamelijk onderzoek zagen we een niet-zieke vrouw met een bloeddruk van 130/75 mmHg, polsfrequentie 62/min, temperatuur 37,7°C en een BMI van 19,7 kg/m². De buik was soepel met niet-afwijkende peristaltiek. Er bestond drukpijn in de linker bovenbuik.

De uitslagen van het laboratoriumonderzoek waren niet afwijkend, met lage waarden voor de ontstekingsparameters (BSE, CRP en leukocytengetal), niet-afwijkende concentraties hemoglobine (8,1 mmol/l; MCV: 84 fl) en elektrolyten (natrium, kalium en calcium), geen afwijkingen in de nierfunctie en niet-verhoogde leverenzymwaarden. De ferritineconcentratie was met 10μg/l aan de ondergrens, zonder afwijkingen in de foliumzuur- en vitamine B₁₂-concentratie.

Echografisch waren er oedemateuze jejunumlissen zichtbaar. Tevens was er een jejunum-jejunuminvaginatie (figuur 2). Een uur na de echo werd een CT-scan gemaakt waarop oedemateuze jejunumlissen zichtbaar waren; er was op dat moment geen invaginatie te zien. Op grond van deze bevindingen en het ontbreken van een algemene inflammatoire reactie werd coeliakie als oorzaak van de intermitterende invaginatie in de differentiaaldiagnose opgenomen.

De aanvullende diagnostiek was gericht op de mogelijke diagnose ‘coeliakie’. De serumconcentratie van IgA-antistoffen tegen weefseltransglutaminase (anti-tTGA-IgA) was sterk verhoogd (> 128 U/ml; referentiewaarde: < 7). De gastro-duodenoscopie toonde een duodenum met het aspect van totale vlokatrofie. Het pathologisch onderzoek toonde volledige vlokatrofie met intra-epitheliale lymfocytose, passend bij coeliakie (stadium IIIC volgens de Marsh-classificatie).

De behandeling bestond uit een glutenvrij dieet, waarop de buikklachten afnamen en het gewicht toenam, terwijl de anti-tTGA-IgA-waarden normaliseerden. In de opvolgende 3 jaar hield patiënte zich aan haar dieet. Ze bleef klachtenvrij en de anti-tTGA-IgA-waarde bleef laag (< 7 U/ml). Hernieuwde endoscopie en onderzoek van duodenum-biopten toonde geen afwijkingen meer (Marsh-stadium 0).

Beschouwing

Invaginatie als eerste symptoom van coeliakie op de volwassen leeftijd is tot 2014 bij slechts 30 patiënten beschreven.3-5 De gemiddelde leeftijd van deze patiënten was 39 jaar (uitersten: 20-60), met een gelijke verdeling tussen mannen en vrouwen. Bij 77% van de patiënten was acute krampende pijn het symptoom waarmee de patiënt naar de arts kwam; 19 patiënten hadden klachten van diarree en bij 18 patiënten werd gewichtsverlies beschreven. Bij 27 patiënten was de invaginatie gelokaliseerd in de dunne darm (entero-enterisch) en bij een enkele patiënt op de overgang van het terminale ileum naar het caecum (entero-colisch). 13 patiënten (43%) ondergingen een laparoscopie of laparotomie. Alle patiënten herstelden na de introductie van een glutenvrij dieet.

In 2 kleine studies werd bij 1,6 tot 4% van de patiënten met coeliakie een invaginatie gevonden.1,6 In een recente registratiestudie werd bij 0,12% van de 29.096 patiënten met bewezen coeliakie een invaginatie vastgesteld, vergelijkbaar met de incidentie in de controlepopulatie.7 Deze studie toonde wel aan dat men na de diagnose ‘coeliakie’ een licht verhoogd risico heeft op een invaginatie (hazardratio: 1,95).

Coeliakie kan zich zowel in de jongere levensjaren als op volwassen leeftijd manifesteren; het klassieke beeld begint met verschijnselen van diarree, steatorroe, gewichtsverlies of groeiachterstand.8 Naast deze klassieke uitingen zijn er minder duidelijke symptomen die ook kunnen wijzen op de diagnose ‘coeliakie’, zoals de invaginatie van de dunne darm bij onze patiënt.

Diagnostiek

Bij een verdenking op coeliakie wordt in eerste instantie de aanwezigheid van anti-tTGA-IgA bepaald. De gouden standaard voor het diagnosticeren van coeliakie bij volwassen is duodenale biopsie. Onderzoek van het biopt toont bij coeliakie partiële of totale vlokatrofie, de aanwezigheid van hyperplastische crypten en een intraepitheale lymfocytose.9 Bij patiënten met een invaginatie als eerste symptoom, en bij wie een conservatieve behandeling mogelijk is, kan bij de initiële analyse MRI-enteroclyse (dat is onderzoek met een contraststof in de darm) worden overwogen om structurele afwijkingen uit te sluiten.

Etiologie

Er zijn verschillende theorieën over het ontstaan van een dunnedarminvaginatie bij coeliakie. Stoornissen in de extrinsieke autonome innervatie met verminderde motorische activiteit van de darm zouden kunnen leiden tot hypotonie segmenten van de dunne darm.4 Ook wordt gedacht dat een invaginatie het resultaat kan zijn van – wellicht overmatige – contracties en peristaltiek op een afwijkend segment (transitiezone) van de darm. Deze transitiezone van normale naar afwijkende – in dit geval atrofische – mucosale architectuur is dan mogelijk de oorzaak voor een instabiel darmsegment.5

Behandeling

De behandeling van coeliakie bestaat uit een levenslang glutenvrij dieet. De klachten zullen daarbij afnemen en uiteindelijk verdwijnen. De vlokatrofie zal zich herstellen.

Conclusie

Wanneer een volwassen patiënt zich presenteert met een dunnedarminvaginatie zonder aantoonbare structurele afwijking, dient men coeliakie als oorzaak te overwegen. Bij een intermitterend karakter van een invaginatie bij coeliakie heeft conservatieve therapie door middel van een glutenvrij dieet de voorkeur.