Dialyse bij ouderen

In de hele wereld en dus ook in Nederland is het aantal dialysepatiënten gegroeid sinds chronische dialyse mogelijk is. Niet alleen de totale dialysepopulatie, maar ook het aantal nieuwe dialysepatiënten neemt per jaar nog steeds toe. De oorzaak is niet een toename van de incidentie van nierziekten, want deze blijft ongeveer gelijk, maar een toename van de verwijzing van oude patiënten naar dialysecentra.1 Terwijl in de beginjaren van de dialyse slechts mensen in de kracht van hun leven deze behandeling mochten ondergaan, zijn leeftijdscriteria steeds verder versoepeld; inmiddels is bijna de helft van de nieuwe patiënten 65 jaar of ouder (figuur 1). Dit is onder andere mogelijk geworden door verbeterde dialysetechnieken en nieuwe farmacologische mogelijkheden, zoals de toediening van epoëtine. Kjellstrand heeft overtuigend laten zien hoe in Zweden en de VS deze toename van het aantal en van de leeftijd van nieuwe patiënten tot stand kwam:1 terwijl in de loop der jaren het aantal patiënten met terminale nierinsufficiëntie ongeveer constant bleef, werd een steeds groter deel van deze groep gedialyseerd. Deze aanwas vond vooral plaats doordat patiënten uit de oudere leeftijdsgroepen in toenemende mate voor dialyse werden geaccepteerd. De meeste jongere patiënten met terminale nierinsufficiëntie werden in de onderzochte periode al tot de dialysebehandeling toegelaten, zodat hier geen grote toename meer mogelijk was.

In Nederland doet zich een soortgelijke situatie voor. Dit blijkt wanneer men gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek over sterfte aan nierziekten combineert met gegevens van de stichting Renine in Rotterdam over patiënten bij wie met dialysebehandeling werd begonnen. In figuur 2 is te zien dat in de periode 1989-1994 de sterfte aan nierziekten zowel bij de patiënten die jonger waren dan 65 jaar als bij de ouderen hooguit een lichte stijging vertoonde. In deze periode steeg het aantal nieuwe dialysepatiënten jonger dan 65 jaar ook licht: van 601 naar 715 per jaar (een stijging van 19), doch in de groep van 65 jaar of ouder nam het aantal toe van 317 naar 519 (een stijging van 64). Dat de stijging van aantallen in beide leeftijdsgroepen vrijwel lineair verloopt, doet vermoeden dat de sterkere stijging van het aantal ouderen onder de nieuwe dialysepatiënten nog enige tijd door zal gaan. Bovendien blijkt uit de grafiek dat in 1994 bij 89 van de patiënten met terminale nierinsufficiëntie die jonger dan 65 jaar waren met dialysebehandeling werd begonnen, terwijl dit bij 32 van de ouderen gebeurde. Deze percentages waren in 1989 respectievelijk 89 en 23. Dus ook in Nederland is de acceptatie van patiënten voor dialyse de laatste jaren niet toegenomen in de jongere, maar wel in de oudere leeftijdsgroep. De laatste jaren zijn de 75-plussers zelfs de snelst in aantal toenemende leeftijdsgroep onder de nieuwe dialysepatiënten (figuur 3).

Morbiditeit en mortaliteit

Oude patiënten met terminale nierinsufficiëntie hebben vaak bijkomende ziekten die in vroegere jaren wellicht de doorslag hebben gegeven om van dialyse af te zien. Tegenwoordig worden bijkomende ziekten slechts als een relatieve contra-indicatie beschouwd – ook dementie. De ernst ervan en de combinatie met andere factoren bepalen of een patiënt wel of niet voor dialyse in aanmerking komt. Bij een Canadees onderzoek bleek dat 62 van de 65-plussers die gedialyseerd worden, 2 of meer bijkomende ziekten heeft.2 De vraag rijst of de opeenstapeling van kwalen leidt tot een hoge mortaliteit bij oude dialysepatiënten. Over de invloed van leeftijd op de mortaliteit zijn Nederlandse gegevens beschikbaar die afkomstig zijn van de Nederlandse dialyseregistratie, Renine.3 Het blijkt dat de 5-jaarsoverleving van 65-plussers die worden gedialyseerd ongeveer 20 is, terwijl deze voor de groep in de leeftijd van 45-64 jaar iets meer dan 40 bedraagt en voor de 0-44-jarigen 80 (figuur 4). Dit betekent dat de 5-jaarsmortaliteit van de ouderen (65-plussers) ongeveer 1,3 maal zo groot is als die in de leeftijdsgroep 45-64 jaar; de 1-jaarsmortaliteit is 2 maal zo groot. De slechtere resultaten bij ouderen zijn dus vooral het gevolg van slechtere kortetermijnresultaten; na enkele jaren lopen de overlevingscurven voor de twee leeftijdsgroepen vrijwel parallel.

Bij deze overlevingscurven zijn nog enkele kanttekeningen te plaatsen. Ten eerste is de levensverwachting van gezonde 65-plussers reeds geringer dan die van een jongere leeftijdsgroep. Bij een vergelijkend onderzoek in Amerika stelden Byrne et al. vast dat de 1-jaarsoverleving op een leeftijd van 55-64 jaar 99 bedraagt voor gezonden, doch 80 voor dialysepatiënten (het cijfer voor dialysepatiënten in deze leeftijdsgroep in Nederland is ongeveer 85).4 In de groep 80-84-jarigen waren de cijfers 92 voor gezonden versus 56 voor dialysepatiënten. Nu kan men op vele manieren naar deze cijfers kijken. Men zou bijvoorbeeld kunnen twijfelen aan de kwaliteit van een behandeling die ertoe leidt dat na 1 jaar slechts iets meer dan de helft van de patiënten nog in leven is. Met andere woorden: is de dialyse de moeite wel waard? Nu is de 1-jaarsmortaliteit voor dialysepatiënten van 80-84 jaar weliswaar het zesvoudige van die van hun leeftijdsgenoten in de gehele populatie, maar voor de groep 55-64-jarigen is de leeftijdsgecorrigeerde mortaliteit onder dialysepatiënten meer dan 20 maal zo hoog als in de totale bevolking en bij jongere leeftijdsgroepen is de verhouding nog extremer. Op deze wijze bekeken zijn de resultaten bij ouderen dus nog niet zo slecht.

Een tweede kanttekening is afkomstig van Kjellstrand:1 als er voor een op korte termijn letale, snel progressieve aandoening een behandelingsmethode gevonden zou worden met een 1-jaarsoverleving van 75 en een acceptabele kwaliteit van leven, zouden weinigen de toepassing van deze methode willen aanvechten. Terminale nierinsufficiëntie leidt binnen enkele weken tot de dood. Wij hebben nu een behandeling die in Nederland bij deze groep patiënten, ook als zij ouder dan 65 jaar zijn, de genoemde resultaten kan bieden. Toch werd in Nederland, zoals wij reeds zagen, deze behandeling in 1994 slechts toegepast bij eenderde van de ouderen met terminale nierinsufficiëntie; de anderen overleden.

Doodsoorzaken

Over de oorzaken van de sterfte onder dialysepatiënten bestaan goede Nederlandse gegevens, afkomstig van Renine; daaruit blijkt dat de verhouding tussen een aantal belangrijke doodsoorzaken niet sterk varieert met de leeftijdsgroep (figuur 5). Ziekten van hart en bloedvaten zijn in alle leeftijdscategorieën verreweg de belangrijkste doodsoorzaak. Het is interessant dat in de categorie van 75 jaar en ouder het relatieve belang van de cardiovasculaire doodsoorzaken weer wat afneemt. Wellicht is de groep met de grootste kans op deze aandoeningen dan reeds overleden. Ook het relatieve belang van maligniteiten als doodsoorzaak neemt met de leeftijd iets af, wat zelfs bij de groep van 65-74 jaar al te zien is.

Een belangrijk aspect van de mortaliteit onder ouderen is het met de leeftijd toenemende aandeel van de zogenaamde psychosociale doodsoorzaken. Men spreekt hiervan als de patiënt besluit van verdere dialyse af te zien en vervolgens overlijdt. Bij de oudste categorie patiënten is zelfs bijna 20 van alle doodsoorzaken van psychosociale aard (zie figuur 5). Deze doodsoorzaak lijkt in eerste instantie in tegenspraak met de subjectief vaak goede kwaliteit van leven, maar de keuze om van verdere dialyse af te zien wordt vaak gemaakt als er zich een ernstige nieuwe bijkomende ziekte aandient of als de levenspartner van de patiënt is overleden. Deze situaties doen zich uiteraard bij de oude patiënt vaker voor; ze bepalen voor een belangrijk deel de hogere frequentie van deze categorie doodsoorzaken bij ouderen. Over beslissingen aangaande het stoppen met dialyse is enige tijd geleden in dit tijdschrift uitgebreid bericht.5 Wat betreft de prognose blijken zelfredzaamheid en mate van activiteit beter te correleren met langdurige overleving dan bijvoorbeeld bloeddruk of biochemische variabelen.6 Revalidatie van oudere dialysepatiënten verdient dus meer aandacht dan er tot dusver aan is besteed.7 De kwaliteit van leven bepaalt blijkbaar niet alleen de zin van de behandeling, zoals al eerder aan de orde kwam, maar ook de prognose.

Kwaliteit van leven

In de schaarse onderzoeken naar de kwaliteit van leven bij oude dialysepatiënten die zijn gedaan, blijkt dat er een groot verschil is tussen de objectief waarneembare en de subjectief beleefde kwaliteit van leven. Voor dialysepatiënten in het algemeen is vastgesteld dat zij hun psychosociale situatie gunstiger beoordelen dan hun behandelaars.8 Blijkbaar geldt dit evenzeer voor de oude dialysepatiënt. Als een voorbeeld van de bestudering van de objectief meetbare kwaliteit van leven kan een onderzoek gelden dat werd verricht onder 104 dialysepatiënten in Brooklyn die ouder dan 65 jaar waren.9 Dezen woonden vrijwel allemaal nog thuis, maar 27 hadden de hele dag thuis hulp nodig en 71 patiënten kwamen hun huis niet meer uit, behalve voor de dialyse. De onderzoekers spreken in hun titel van ‘dismal rehabilitation’ (treurige revalidatie). Hiertegenover kunnen wij de resultaten stellen van onderzoekingen waarin is nagegaan hoe de oudere dialysepatiënt zijn situatie zelf beleeft. Deze benadering levert geheel andere resultaten op. In een onderzoek bij 76 Amerikaanse dialysepatiënten ouder dan 70 jaar gaf 71 aan van het leven te genieten en 40 vond zichzelf gezonder dan de leeftijdsgenoten.10 De dialyseafdeling speelde bij velen van hen ook een belangrijke rol, omdat zij er de sociale contacten en de gezelligheid konden vinden die zij thuis niet meer hadden. Nederlandse onderzoeken naar de kwaliteit van leven van oude dialysepatiënten zijn er niet, maar gezien de situatie in de Nederlandse dialysecentra is het aannemelijk dat de genoemde Amerikaanse bevindingen grosso modo ook voor ons land gelden.

Therapietrouw

Naast de factoren die dialyse bij ouderen moeilijker maken, zoals de bijkomende ziekten, is er ook een factor die dialyse bij ouderen vergemakkelijkt: de beperkingen die de dialysebehandeling met zich meebrengt, worden door ouderen veelal gemakkelijker aanvaard – zoals iedereen die op een dialyseafdeling werkzaam is, zal beamen. De regelmaat van 2 of 3 maal per week volgens een vast schema het dialysecentrum bezoeken of 4 maal per dag de peritoneale vloeistof vervangen wordt door jongere patiënten gemiddeld veel meer als een inbreuk op de vrijheid ervaren dan door oude patiënten. Hetzelfde geldt voor de dieetbeperkingen: doordat ouderen toch al minder eten, is de eiwitlimiet van het hemodialysedieet (1-1,2 gkg lichaamsgewichtdag) voor hen zelden of nooit een probleem, maar voor jongeren wel. Bovendien hebben ouderen vaak minder last van dorst bij vochtbeperking, zodat zij in het algemeen minder drinken dan de jongere patiënten en er dus bij de dialyses minder vocht behoeft te worden onttrokken. Er zijn aanwijzingen dat ook bij peritoneale dialyse de therapietrouw van ouderen het grootst is: in Amerikaanse onderzoeken was bijvoorbeeld de mediane tijd tot de eerste met de dialyse samenhangende opname in een ziekenhuis langer voor de leeftijdsgroep boven de 60 jaar, en ook de mediane tijdsduur tot het optreden van de eerste peritonitis was langer voor de ouderen.11 In het Verenigd Koninkrijk werd eveneens een trend tot minder peritonitisepisoden bij ouderen gevonden.12

Waarschijnlijk hebben ouderen het minder moeilijk met de beperkingen van het leven met een nierfunctievervangende behandeling omdat zij al geleerd hebben beperkingen in hun leven te aanvaarden.

Keuze uit de behandelingsmogelijkheden

Bij ouderen moet vooral worden gekozen tussen hemodialyse en peritoneale dialyse. Transplantatie komt vaak niet meer in aanmerking bij patiënten boven de 65 jaar in verband met de hogere frequentie van bijkomende cardiovasculaire ziekten. Niet alleen het directe operatierisico is hierbij van belang, maar ook de risico's in de vaak zeer belastende eerste weken na de transplantatie wegen zwaar. In de huidige praktijk gaat het meestal om de afweging van voor- en nadelen van hemodialyse en peritoneale dialyse, afgezet tegen eventuele bijkomende ziekten van de patiënt.

In algemene zin zijn peritoneale dialyse en hemodialyse gelijkwaardige behandelingen. De mortaliteit is voor beide ongeveer gelijk.1314 Er is echter nooit een gerandomiseerd prospectief onderzoek bij een ongeselecteerde onderzoeksgroep ter vergelijking van de beide behandelingen verricht, zodat er vooralsnog enige onzekerheid blijft bestaan. Desalniettemin lijkt het gerechtvaardigd bij de keuze tussen hemodialyse en peritoneale dialyse de omstandigheden van de individuele patiënt het grootste gewicht toe te kennen.

Peritoneale dialyse

Factoren die maken dat hemodialyse minder geschikt is voor een patiënt, zodat deze beter peritoneale dialyse kan ondergaan, zijn: een slechte hartfunctie met neiging tot hartfalen en ernstige hartritmestoornissen. De abrupte verschuivingen met betrekking tot circulerend volume en elektrolyten die bij hemodialyse kunnen optreden zijn bij deze groep gevaarlijk. Een andere factor die vooral bij oude patiënten een rol speelt, is de aanwezigheid van een partner of van inwonende kinderen. Alleenstaanden blijken het thuis verrichten van peritoneale dialyse in veel gevallen als een zware belasting te ervaren.

Hemodialyse

Hemodialyse is geschikter voor patiënten die een slechte eetlust hebben, want bij peritoneale dialyse zal het volle gevoel in de buik (ten gevolge van de spoelvloeistof) dit probleem verergeren. Ook bij patiënten met een matige longfunctie geeft men de voorkeur aan hemodialyse, omdat de met enkele liters toegenomen buikinhoud bij peritoneale dialyse de diafragmabewegingen belemmert. Multipele uitgebreide buikoperaties in het verleden of een hiatushernia met refluxoesofagitis maken de kans op succes bij peritoneale dialyse ook zo gering dat in deze gevallen bijna altijd gekozen zal worden voor hemodialyse.

Voorkeur van de patiënt

Naast de genoemde vrij objectief te beoordelen omstandigheden speelt de voorkeur van de patiënt een rol. De noodzaak bij peritoneale dialyse om elke dag een aantal malen zelf een handeling te verrichten vormt voor een aantal mensen een te frequente herinnering aan het feit dat zij een ziekte hebben. Deze patiënten neigen tot een keuze voor de ‘behandelingsvrije’ dagen van de hemodialyse. Anderen vinden de sterkere dieetbeperking (minder vocht, minder eiwit) van de hemodialyse afschrikwekkend en kiezen daarom voor peritoneale dialyse.

Het zal duidelijk zijn uit het voorafgaande dat de keuze van de behandelingsvorm bij een bepaalde patiënt niet in een vast schema te plaatsen is, maar wordt bepaald door een afweging van objectieve en subjectieve, positieve en negatieve factoren. Deze afweging kan in sommige gevallen leiden tot bijzondere keuzen, zoals thuishemodialyse welke wordt uitgevoerd door een dialyseassistent bij een bejaarde alleenstaande die zeer op zelfstandigheid is gesteld, of peritoneale dialyse welke wordt uitgevoerd door ziekenverzorgenden in een verpleeghuis bij een patiënt die zelf de behandeling niet verder kan uitvoeren. Uitgebreide voorlichting aan de patiënt over de praktische consequenties van verschillende keuzemogelijkheden is essentieel; daarbij hebben naast de arts ook verpleegkundigen en maatschappelijk werkenden een taak.

Conclusie

Bij de beslissing of een patiënt wel of niet in aanmerking moet komen voor dialyse spelen de huisarts en de behandelend internist vaak een doorslaggevende rol. Het is daarom van belang dat dezen goed van de feiten op de hoogte zijn. In Nederland wordt slechts eenderde van de patiënten met terminale nierinsufficiëntie die 65 jaar of ouder zijn tot de dialysebehandeling toegelaten. Er is inmiddels veel ervaring met dialyse bij ouderen opgedaan; bij hen kunnen veelal een bevredigende overleving en een goede subjectieve kwaliteit van leven worden bereikt. Leeftijd op zich is dus nooit een contra-indicatie voor dialyse. Ook bij ouderen zijn hemodialyse en peritoneale dialyse ongeveer gelijkwaardige behandelingen, zodat de keuze tussen beide wordt bepaald door individuele verschillen tussen patiënten. Achteraf bezien is men in het verleden te terughoudend geweest bij het accepteren van ouderen voor dialyse; het is te verwachten dat de huidige stijging van het aantal oudere dialysepatiënten zich zal voortzetten en dat over een aantal jaren de meerderheid van de dialysepatiënten 65 jaar of ouder zal zijn.

Ik dank prof.dr.P.E.de Jong, internist-nefroloog, voor commentaar op het manuscript.