Diagnostiek en chemoprofylaxe van perinatale infecties veroorzaakt door ß-hemolytische streptokokken uit groep B

Rotterdam, maart 1993,

Met belangstelling lazen wij het caput selectum van Van Oppen et al. (1993; 583-7). Hoewel de auteurs algemene screening van zwangeren op dragerschap van groep B-β-hemolytische streptokokken (GBS) niet gerechtvaardigd achten, nodigen hun aanbevelingen uit tot sterke toename van het gebruik van diagnostische tests en van het voorschrijven van antibiotica aan zwangere vrouwen en (of) hun pasgeborenen. Dit roept veel vragen op; wij willen ons beperken tot 3 vragen:

– Verdient de snelle GBS-test, indien deze tijdens de partus de hoeksteen van het profylactisch beleid zou moeten zijn, niet een meer diepgaande bespreking (sensitiviteit, specificiteit, voorspellende waarden) dan deze: ‘Voor de keuze van een snelle test biedt de industrie talloze mogelijkheden, Wij adviseren een eenvoudig uitvoerbare test waarvan het resultaat binnen 30 min bekend is.’?

– Bij intra-uteriene vruchtdood door GBS in een eerdere zwangerschap lijkt het de auteurs ‘raadzaam de betreffende vrouw tijdens een groot deel van een volgende zwangerschap te behandelen’. Hoe groot is de kans op herhaling van vruchtdood door GBS in een volgende zwangerschap en hoeveel verkleint men de kans als men het genoemde advies opvolgt?

– De auteurs stellen terecht dat de incidentie van vroeg-neonatale GBS-sepsis in Nederland niet bekend is, maar zij schatten het aantal op 50-100 gevallen per jaar. Hoeveel zwangere vrouwen en pasgeborenen zouden, als men de aanbevelingen van de auteurs zou volgen, naar schatting jaarlijks in Nederland profylactisch worden behandeld en hoeveel gevallen van sepsis en sterfte door sepsis zou men dan voorkomen?

Zolang de auteurs hun praktische aanbevelingen niet onderbouwen met goed opgezet (kosten-)effectiviteitsonderzoek, kan er van consensus betreffende deze belangrijke materie geen sprake zijn.

Utrecht, april 1993,

Uit de reactie van Lotgering en Van den Anker blijkt grote bezorgdheid voor overdiagnostiek en overbehandeling bij zwangeren en hun pasgeborenen, indien het door ons voorgestelde beleid wordt gevolgd. Onze indruk is echter dat momenteel in Nederland een tweeslachtige situatie bestaat waarbij enerzijds veelvuldig, op grond van irrationele angst, zinloze niet-systematische diagnostiek en behandeling worden bedreven, en anderzijds de ogen gesloten worden voor het feit dat ongeveer 15% van alle zwangeren GBS-drager is. Immers, algemene screening op GBS-dragerschap bij zwangeren wordt in Nederland vooralsnog niet wenselijk geacht. Het doel van het door ons voorgestelde beleid is dan ook om op een rationele manier, met een minimum aan diagnostiek, de meeste gevallen van perinatale infecties veroorzaakt door GBS te voorkómen.

Voor de kwaliteiten van een groot aantal snelle tests wordt in ons artikel verwezen naar de literatuur. Het artikel van Clark et al. kunnen wij hierbij nogmaals aanbevelen.1 Overigens is de snelle test alléén de ‘hoeksteen’ van het profylactisch beleid indien er geen tijd is om te wachten op de uitslag van de conventionele kweek.

Uiteraard zijn in de literatuur geen grote onderzoeken voorhanden betreffende vrouwen met meerdere gevallen van intra-uteriene vruchtdood ten gevolge van GBS, om maar helemaal niet te spreken van gerandomiseerde onderzoeken. In slechts 1 onderzoek wordt een beleid bij 1 patiënt geëvalueerd.2 Ons beleidsadvies bij deze zeldzame complicatie van perinatale infectie door GBS is dan ook niet wetenschappelijk onderbouwd. Het is gebaseerd op gezond verstand (geen streptokok – geen infectie) en op psychologische factoren.

Het is een lofwaardig streven om ieder beleid te onderbouwen met een goed opgezet kosten-effectiviteitsonderzoek. Wij zijn echter van mening dat het ontbreken van een dergelijke analyse een met literatuurgegevens ondersteund rationeel beleid niet in de weg mag staan.