Diagnostiek en behandeling van het korsakovsyndroom

Casus

Een 57-jarige dakloze man komt met zijn begeleider op uw spreekuur. De begeleider geeft aan dat het geheugen van patiënt achteruit lijkt te gaan. Hij komt niet naar afspraken met de maatschappelijk werker. Ook blijft hij ’s ochtends regelmatig rondhangen in de nachtopvang. Zijn zelfzorg is matig en hij lijkt het afgelopen jaar te zijn afgevallen. Patiënt is sinds 20 jaar bekend met alcoholmisbruik. Hij is herhaaldelijk opgenomen voor detoxificatie, maar is nog regelmatig onder invloed van alcohol. Zelf ervaart hij geen problemen met zijn geheugen. U denkt aan het syndroom van Korsakov. Hoe stelt u de diagnose? En wat zijn de behandelopties?

Het syndroom van Korsakov is een aandoening die gekenmerkt wordt door een ernstige amnesie, waarbij de overige cognitieve functies relatief intact zijn. Meestal ontstaat het syndroom aansluitend aan een Wernicke-encefalopathie. Een Wernicke-encefalopathie wordt veroorzaakt door een tekort aan vitamine B1(thiamine). De biologisch actieve vorm van thiamine, thiaminepyrofosfaat, is een cofactor voor enzymen die betrokken zijn bij de afbraak van glucose en de vorming van ATP als energiebron. Daarnaast is thiamine van belang bij de productie van myeline, aminozuren en neurotransmitters. Een tekort aan thiamine leidt in astrocyten en neuronen tot een energietekort, een acidose, een toename van glutamaat en lactaat en uiteindelijk tot celdood.1 Een Wernicke-encefalopathie wordt vooral gerelateerd aan langdurig alcoholgebruik en slechte voeding, maar kan ook het gevolg zijn van bariatrische of andere gastro-intestinale chirurgie, een gastro-intestinale ziekte, frequent braken of ernstige ondervoeding.2 Bij patiënten met een Wernicke-encefalopathie neemt de geheugenstoornis meestal af na thiaminesuppletie gedurende 2-3 weken. Bij patiënten met het syndroom van Korsakov is echter sprake van een permanente, irreversibele amnesie.1

Ter preventie van het syndroom van Korsakov worden patiënten met een Wernicke-encefalopathie gesuppleerd met thiamine in een hoge dosis. Wernicke-encefalopathie wordt echter vaak niet herkend doordat circa 60% van de patiënten met een Wernicke-encefalopathie maar 1 of 2 symptomen heeft die deel uitmaken van de klassieke trias (cognitieve stoornissen – bewustzijnsverandering, desoriëntatie of amnesie –, oogbewegingsstoornissen en ataxie) en doordat de symptomen overlappen met die van een alcoholintoxicatie, alcoholonthouding of hepatische encefalopathie. Daarom wordt in de multidisciplinaire richtlijn ‘Stoornissen in het gebruik van alcohol’ geadviseerd om ook thiamine te suppleren bij patiënten met een verhoogd risico op een Wernicke-encefalopathie en bij patiënten bij wie een Wernicke-encefalopathie wordt vermoed (tabel).3 Hoewel aanvankelijk gedacht werd dat patiënten zonder alcoholisme geen cognitieve restklachten overhouden aan een doorgemaakte Wernicke-encefalopathie, heeft 25% van deze patiënten na 3 maanden het syndroom van Korsakov of een persisterende amnesie.2 Om die reden is het van belang om bij elke patiënt met een vorm van malnutritie of een aandoening die gepaard gaat met malabsorptie of een verhoogd verbruik van nutriënten, alert te zijn op een Wernicke-encefalopathie en te starten met thiaminesuppletie (zie de tabel).2

Tabel

Aanbevelingen voor thiaminesuppletie3

Er zijn aanwijzingen dat het syndroom van Korsakov bij patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol ook geleidelijk kan ontstaan. In een Nederlandse studie hadden 33 van de 44 patiënten met het syndroom van Korsakov geen symptomen van een doorgemaakte Wernicke-encefalopathie.4 Mogelijk kan de geheugenstoornis dus ook het gevolg zijn van herhaaldelijke, minder ernstige episodes van een tekort aan thiamine.

De diagnostiek naar het syndroom van Korsakov wordt bemoeilijkt doordat patiënten vaak een beperkt ziekte-inzicht hebben. Bovendien kunnen cognitieve stoornissen samenhangen met aan alcoholmisbruik gerelateerde comorbiditeit, zoals traumatisch hersenletsel, een CVA, hepatische encefalopathie of een stemmingsstoornis. Langdurig alcoholgebruik kan ook direct leiden tot geringe geheugenstoornissen, beperkte mentale flexibiliteit en een gestoord probleemoplossend vermogen.5 Deze cognitieve stoornissen verdwijnen meestal nadat het alcoholgebruik wordt gestaakt.6 Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat dementie kan ontstaan door directe neurotoxische effecten van alcohol. Het is onduidelijk of herhaaldelijke episodes van alcoholintoxicatie en -onthouding tot blijvende cognitieve schade kunnen leiden.7

In dit artikel beschrijven wij de huidige inzichten over de diagnostiek en behandeling van het syndroom van Korsakov, gebaseerd op een zoekactie in PubMed. Het stroomdiagram van onze literatuurstudie staat in het supplement bij dit artikel.

Diagnostiek

Bij een patiënt met een persisterende geheugenstoornis, een ernstige stoornis in het gebruik van alcohol, of andere risicofactoren voor een tekort aan thiamine, moet de diagnose ‘syndroom van Korsakov’ overwogen worden. Uit de heteroanamnese kan blijken of de cognitieve stoornis acuut of geleidelijk is ontstaan. Het is van belang om na te gaan of de patiënt voldoende met thiamine gesuppleerd wordt (zie de tabel).2 Ook moet uitgezocht worden of het gebruik van middelen anders dan alcohol of het gebruik van psychofarmaca in hoge doses de oorzaak zijn van de cognitieve stoornis.

Lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek kunnen symptomen van een doorgemaakte Wernicke-encefalopathie gevonden worden, zoals oogbewegingsstoornissen (nystagmus en dubbelzien) en ataxie. Op basis van het bloedonderzoek kan een tekort aan thiamine opgespoord worden, evenals andere – mogelijk behandelbare – oorzaken van een cognitieve stoornis, zoals een vitamine B6- of -B12-deficiëntie, hypo- of hyperthyreoïdie, hypo- of hypercalciëmie, hyponatriëmie, hypoglykemie en nier- of leverfalen.8 Indien een thiaminetekort wordt aangetoond, kan nog niet met zekerheid geconcludeerd worden dat de geheugenstoornis irreversibel is.

Screening op cognitieve stoornissen

Indien de geheugenstoornis gedurende een aantal weken onveranderd aanwezig blijkt na adequate suppletie van thiamine, kan met de ‘Mini-mental state examination’ (MMSE) of de ‘Montreal cognitive assessment’ (MoCa) op een betrouwbare manier gescreend worden op cognitieve stoornissen.

Uit een Nederlandse studie onder 30 patiënten met het syndroom van Korsakov en 30 gematchte controlepatiënten bleek dat de MoCA betere psychometrische eigenschappen had dan de MMSE.9 Wanneer toch voor de MMSE wordt gekozen, verdient het aanbeveling om deze aan te vullen met vragen naar recente gebeurtenissen en met de kloktekentest.9 Met de kloktekentest kan gescreend worden op visuospatiële en executieve disfuncties.9 Als uit de screening blijkt dat er waarschijnlijk sprake is van het syndroom van Korsakov, is het raadzaam om de patiënt te verwijzen naar een geheugenpolikliniek of een afdeling Ouderenpsychiatrie of Neuropsychiatrie voor aanvullende diagnostiek.

Patiënten met alcoholafhankelijkheid en een verhoogd risico op ernstige alcoholonthoudingsverschijnselen moeten eerst naar een instelling voor verslavingszorg verwezen worden.3 Om te voorkomen dat bij aanvullende diagnostiek directe effecten van alcoholtoxiciteit of -onthouding worden gemeten, wordt een abstinentieperiode van minstens een maand aanbevolen.3 Enig herstel van de cognitieve stoornis is mogelijk bij abstinentie van alcohol.

MRI-onderzoek

Met MRI-onderzoek kan gedifferentieerd worden tussen het syndroom van Korsakov en andere oorzaken van een cognitieve stoornis, zoals neurodegeneratieve aandoeningen. Bepaalde afwijkingen op de MRI-scan ondersteunen de klinische diagnose ‘syndroom van Korsakov’. De aangedane hersengebieden bij een Wernicke-encefalopathie en die bij het syndroom van Korsakov komen grotendeels overeen.

Bilaterale hyperintense afwijkingen in het diëncefalon (anterieur en mediaal gelegen kernen van de thalamus, de corpora mammillaria en de periventriculaire regio rond het derde ventrikel) en het mesencefalon (de peri-aquaductale regio en de grijze stof rond de colliculi superior en inferior) zijn kenmerkend voor een Wernicke-encefalopathie. Deze afwijkingen zijn een uiting van oedeemvorming en te zien op de T2-gewogen opnames en de ‘fluid attenuated inversion recovery’-opnames. Bij ongeveer de helft van de patiënten met een Wernicke-encefalopathie zijn dergelijke afwijkingen op de MRI-scan te zien, die in hoge mate specifiek zijn (93%). Ook kunnen bilaterale hyperintense afwijkingen worden gezien in atypische hersengebieden, zoals de nucleus caudatus, het corpus callosum, het cerebellum en de frontale en pariëtale cortex. Bij patiënten met een Wernicke-encefalopathie die niet gerelateerd is aan alcoholgebruik zijn de corpora mamillaria zelden aangedaan en worden vaker afwijkingen in atypische hersengebieden gezien.10-12

Bij patiënten bij wie het syndroom van Korsakov gerelateerd is aan alcoholgebruik kan sprake zijn van ernstig volumeverlies van de grijze en witte stof in de thalamus, de corpora mammillaria, de pons, de hippocampus en het cerebellum. Bij alcoholisten zonder het syndroom van Korsakov wordt in die hersengebieden minder volumeverlies gezien en zijn de afwijkingen ten dele reversibel. Het is onbekend welke afwijkingen voorkomen bij patiënten bij wie het syndroom van Korsakov niet gerelateerd is aan alcoholgebruik.

Er zijn aanwijzingen dat de amnesie bij patiënten met het syndroom van Korsakov veroorzaakt wordt door een verstoring van de functionele en structurele connectiviteit tussen de hippocampus, de corpora mamillaria en de anterieure kernen van de thalamus.10,13 Verlies van neuronen in deze thalamuskernen is de beste voorspeller voor amnesie bij patiënten met het syndroom van Korsakov.14

Neuropsychologisch onderzoek

Om de aard en de ernst van de cognitieve stoornis te bepalen, kan een neuropsychologisch onderzoek raadzaam zijn. Met dit onderzoek kunnen lichtere cognitieve stoornissen vastgesteld worden dan met een cognitief screeningsinstrument. Patiënten met het syndroom van Korsakov hebben een uitgesproken stoornis in het vastleggen van nieuwe informatie in het geheugen.15 Dit betreft name informatie over persoonlijke gebeurtenissen en feiten. In mindere mate is er sprake van een stoornis in het terughalen van oude informatie uit het geheugen, zoals gebeurtenissen uit de jeugd. Daarnaast zijn patiënten met het syndroom van Korsakov vaak gedesoriënteerd in tijd en plaats.

De ernstige geheugenstoornis speelt hoogstwaarschijnlijk een rol bij een verschijnsel dat bij veel patiënten met het syndroom van Korsakov voorkomt: confabulatie.6 Dit houdt in dat hiaten in het geheugen onbewust worden opgevuld met ogenschijnlijk kloppende informatie. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat patiënten met het syndroom van Korsakov problemen hebben met executieve functies, zoals planning, probleemoplossend vermogen en foutencorrectie.17 Hun werkgeheugen en aandacht zijn relatief intact. Ook kunnen problemen ontstaan in emoties en gedrag, zoals apathie en decorumverlies. Vaak is het ziekte-inzicht beperkt, wat mogelijk deels het gevolg is van een gestoord reflecterend vermogen.18

Er is geen internationale consensus over de diagnostische criteria voor het syndroom van Korsakov. In de DSM-5 worden criteria genoemd voor het classificeren van een ‘uitgebreide neurocognitieve stoornis ten gevolge van alcohol, amnestisch type’. Deze classificatie beschrijft echter alleen een ontstaanswijze die gerelateerd is aan alcoholgebruik. Vooralsnog betreft het een klinische diagnose. Afwijkende bevindingen bij beeldvormend en neuropsychologisch onderzoek kunnen de diagnose ondersteunen.

Behandeling

Om verdere cognitieve achteruitgang te voorkomen is het van groot belang dat de patiënt stopt met het gebruik van alcohol, zo nodig met ondersteuning van gespecialiseerde hulpverleners. Omdat patiënten met het syndroom van Korsakov geen of een beperkt ziekte-inzicht hebben, houden zij behandeling en zorg vaak af en raken mantelzorgers overbelast. Meestal is voor diagnostiek en behandeling een opname noodzakelijk.

Neuropsychologische revalidatie

In Nederland zijn een aantal ggz-instellingen en verpleeghuizen met gerichte behandelprogramma’s voor patiënten met het syndroom van Korsakov (www.korsakovkenniscentrum.nl). Neuropsychologische behandelmethoden richten zich op het compenseren van aangedane cognitieve functies en zijn vanwege de veelbelovende resultaten opgenomen in de multidisciplinaire richtlijn ‘Stoornissen in het gebruik van alcohol’. De behandelprogramma’s rusten op 2 pijlers: (a) compensatie van geheugenstoornissen door het leren gebruiken van hulpmiddelen; en (b) trainingsprogramma’s om praktische vaardigheden bij te brengen, zoals foutloos leren.3 Het gebruik van geheugenkaartjes en een (digitale) agenda is effectief gebleken, mits er afgegrensde doelen worden gesteld, voldoende tijd is om de patiënt het gebruik van de hulpmiddelen aan te leren en het gebruik van de hulpmiddelen is ingebed in of gecombineerd wordt met andere leerprogramma’s.19

Foutloos leren doet een beroep op het impliciete geheugen, dat betrokken is bij het automatisch aanleren van handelingen en dat bij patiënten met het syndroom van Korsakov niet is aangedaan. Bij foutloos leren is het belangrijk dat patiënten langzaam de juiste stappen van een handeling aanleren en dat wordt voorkomen dat zij tijdens het aanleren van die handeling fouten maken. Patiënten met het syndroom van Korsakov kunnen die fouten immers niet als zodanig onthouden. Onderzoeken naar het effect van foutloos leren tonen wisselende resultaten.20 Recentelijk is duidelijk geworden dat foutloos leren ertoe leidt dat psychotische symptomen, apathie, confabulatie en agitatie afnemen.21 Ook is foutloos leren een effectieve manier om namen van mensen en het gebruik van elektronische hulpmiddelen aan te leren.22

Farmacotherapie

Op grond van de huidige literatuur kan geen aanbeveling worden gedaan voor een medicamenteuze behandeling van het syndroom van Korsakov, anders dan orale suppletie van thiamine 50 mg 2 dd.3 De optimale dosering en de duur van thiaminesuppletie nadat de patiënt met het gebruik van alcohol is gestopt, zijn niet duidelijk.23 Het effect van cholinesteraseremmers en antidepressiva op cognitieve functies is tot op heden onvoldoende aangetoond. Onderzoeken naar het effect van deze middelen hadden een kleine steekproefgrootte, waren niet dubbelblind uitgevoerd of hadden een korte follow-upperiode. Een positief effect van fluvoxamine op het episodisch geheugen kon in vervolgonderzoeken niet worden gerepliceerd.15,24

Conclusie

Omdat het syndroom van Korsakov niet effectief behandeld kan worden, is preventie van groot belang. Daarom raden wij aan om bij elke patiënt met een slechte voedingsstatus al in een vroeg stadium thiaminesuppletie te overwegen, ook wanneer er geen sprake is van langdurig alcoholgebruik. Meestal wordt het syndroom voorafgegaan door een Wernicke-encefalopathie, die te herkennen is aan de klassieke trias van cognitieve stoornissen, oogbewegingsstoornissen en ataxie. Er zijn diverse screeningsinstrumenten voor cognitieve stoornissen. Aanvullend onderzoek in de vorm van MRI-onderzoek en neuropsychologisch onderzoek kan zinvol zijn om de aard en de ernst van de cognitieve stoornis te bepalen. Internationale consensus over de diagnostische criteria is noodzakelijk om het syndroom accuraat en tijdig vast te kunnen stellen.