Diagnostiek bij vermoeden van een schimmelinfectie

Huisartsen zien vaak patiënten met een schimmelinfectie van huid of nagel. Een klein deel van deze patiënten wordt doorverwezen naar de tweede lijn.1 De meeste schimmelinfecties worden veroorzaakt door dermatofyten van de geslachten Epidermophyton, Trichophyton of Microsporum. Dermatofyten kunnen van mens op mens, van dier op mens of vanuit de bodem worden overgedragen.

Gistinfecties door Candida-species kunnen op dermatomycose gelijkende afwijkingen van huid en nagels veroorzaken. Ook non-dermatofyten, zoals Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus-species, Acremonium-species en Fusarium-species, kunnen huid en nagels infecteren. Dit treft met name patiënten met diabetes mellitus of een immuunstoornis. Infecties van de nagel door non-dermatofyten lijken een stijgende trend te vertonen.2

Het klinische beeld van schimmelinfecties

Een dermatomycose presenteert zich in het hoofd-halsgebied, op de romp en de extremiteiten met rode, schilferende afwijkingen. De schimmel groeit perifeer uit en geneest centraal, waardoor er het beeld ontstaat van een ‘ringworm’ (figuur 1).

Figuur 1

Schimmelinfectie van de voet

In de plooien, aan handen en voeten, in de baardstreek en op de hoofdhuid zijn de afwijkingen minder typisch. Het ringvormige karakter ontbreekt daar vaak en de dermatose kan blaasjes en pustels vertonen. De handpalmen en voetzolen zijn vaak verdikt en schilferend. Bij oppervlakkige infecties van de handpalmen is de schilfering beperkt tot de huidlijnen. Op de hoofdhuid en in de baardstreek kunnen geïndureerde en diepe afwijkingen voorkomen, die kunnen abcederen en aanleiding geven tot restafwijkingen, zoals littekenvorming en permanent haarverlies. Bij schimmel tussen de tenen wordt een verbleking en verdikking van de hoornlaag gezien.

Aan de nagels kunnen verschillende klinische subtypen van onychomycosen worden onderscheiden. Bij het meest voorkomende subtype veroorzaakt de schimmelinfectie een gele, groene of witte verkleuring die van distaal en lateraal naar proximaal uitgroeit. De nagel is verdikt met subunguale hyperkeratose en is brokkelig (figuur 2). Spontane genezing van een onychomycose is niet te verwachten.3

Figuur 2

Onychomycose

Diagnostiek

Op basis van het klinisch beeld kan bij afwijkingen op de romp, in de liezen en tussen de tenen de diagnose ‘dermatomycose’ vaak met voldoende betrouwbaarheid worden gesteld.4 Dat ligt anders voor schimmelinfecties aan de handen en voeten en op het hoofd. Op die locaties zijn de afwijkingen niet altijd rood en schilferend en ontbreekt het typische beeld van een ringworm.

Hoe betrouwbaar is het klinisch beeld voor de diagnose?

Het is soms lastig de diagnose ‘schimmelinfectie’ alleen op klinische gronden te stellen. Bij uitgebreide of atypische afwijkingen op het lichaam kunnen rode, schilferende afwijkingen door een schimmelinfectie worden verward met bij voorbeeld nummulair eczeem, psoriasis of pityriasis rosea. Eerdere lokale behandeling van huidafwijkingen met glucocorticoïden kan het klinisch beeld maskeren (tinea incognito). Patiënten met een immuunstoornis kunnen atypische, ernstige vormen van een gist- of schimmelinfectie ontwikkelen. Andere rood schilferende huidziekten of een pyodermie kunnen verward worden met een schimmelinfectie.5 Onderzoek in de eerste lijn in Vlaanderen liet zien dat de klinische diagnose een positief voorspellende waarde had van 24% en een negatief voorspellende waarde van 92%, met de kweek als gouden standaard.6

Een goede arts kan de diagnose ‘onychomycose’ vaak op klinische gronden stellen, maar voorzichtigheid is geboden. Nagelafwijkingen bij psoriasis, lichen planus of eczeem of zelfs een subunguale maligniteit kunnen worden verward met een onychomycose. Een goed voorbeeld hiervan is de casuïstiek die tegelijk met ons artikel door het NTvG is gepubliceerd.7

Het percentage klinische diagnosen van onychomycose dat wordt bevestigd door aanvullende diagnostiek, varieert sterk in de literatuur. In Nederlandse huisartspraktijken kon 62% van de klinische diagnosen worden bevestigd door aanvullend onderzoek.8 Een studie uitgevoerd in de tweede lijn kwam uit op 48,9% bevestigde diagnosen.9 Bij onderzoek in Spanje was de positief voorspellende waarde van een klinisch gestelde diagnose 81% als er tegelijkertijd aanwijzingen waren voor een tinea pedis, en 71% als die aanwijzingen er niet waren.10

Aanvullend mycologisch onderzoek

Het is belangrijk om aanvullend mycologisch onderzoek te doen bij atypische huid- of nagelafwijkingen of als de behandeling onvoldoende resultaat heeft. Bij systemische behandeling is dit nog belangrijker dan bij lokale behandelingen, gezien het verschil in het bijwerkingenprofiel. Bij een onychomycose speelt mee dat een systemische behandeling lang niet altijd succesvol is en dat er dus moeilijk onderscheid kan worden gemaakt tussen therapiefalen en een verkeerde diagnose.11 In verschillende publicaties wordt dan ook geadviseerd geen systemische behandeling in te stellen zonder aanvullende diagnostiek,12-14 hoewel er ook een studie is waarin aanvullende diagnostiek niet nodig wordt geacht als er ook klinische aanwijzingen zijn voor een tinea pedis.10

KOH-preparaat en schimmelkweek

Van oudsher wordt de klinische diagnose bevestigd met een direct preparaat (KOH-preparaat). Hierbij wordt materiaal van de opperhuid, haren of nagels afgenomen en verweekt met kaliloog (KOH). Daardoor worden onder de microscoop schimmeldraden of gistbolletjes zichtbaar (figuur 3). Aankleuring van de schimmeldraden met methyleenblauw of fluorescerende kleurstoffen vereenvoudigt de diagnose. Onderscheid tussen levend en dood materiaal kan in een KOH-preparaat niet worden gemaakt.

Figuur 3

Schimmeldraden in KOH-preparaat

Een schimmelkweek kan worden ingezet om een specifieke verwekker vast te stellen. Het duurt 2 tot 6 weken voordat de schimmelkweek positief wordt (figuur 4). Als de standaardbehandeling niet is aangeslagen en de verwekker inmiddels is vastgesteld, kan de gevoeligheid voor een antimycoticum worden bepaald.

Figuur 4

Positieve schimmelkweek

Het is lastiger non-dermatofyten met kweek aan te tonen, omdat die schimmels in de natuurlijke omgeving voorkomen. Bij een positieve kweek is het dus niet zeker of de gekweekte schimmel de infectie veroorzaakt. Vaak is herhaaldelijk aantonen van dezelfde schimmel noodzakelijk om aannemelijk te maken dat die schimmel de infectie veroorzaakt.

De sensitiviteit en specificiteit van de traditionele en moleculaire technieken kunnen ten opzichte van elkaar worden uitgedrukt. Een gouden standaard ontbreekt echter, omdat de kweek weliswaar een organisme aantoont, maar een beperkte gevoeligheid kent ten opzichte van het KOH-preparaat en moleculaire technieken. Voor die beperkte gevoeligheid zijn verschillende verklaringen, zoals ‘sampling error’, trage groei of geen groei op het gebruikte substraat, of de afwezigheid van levensvatbare schimmels in het afgenomen materiaal.15

PCR-test

Tegenwoordig zijn in de meeste laboratoria PCR-testen beschikbaar. Deze testen maken over het algemeen – maar niet altijd – gebruik van ‘pan-fungal primers’ waarmee het hele spectrum van dermatofyten (Trichophyton, Microsporum en Epidermophyton) en Candida-species kan worden gedetecteerd. De uitslag van de PCR-test is binnen enkele uren beschikbaar. Non-dermatofyten maken meestal geen deel uit van het panel.

Volgens een recente studie overtreft een commercieel verkrijgbare PCR-test de kweek in sensitiviteit (80 vs. 49%) en specificiteit (92 vs. 79%), vergeleken met histopathologische bevindingen als gouden standaard. De positief en de negatief voorspellende waarde van de PCR-test zijn volgens deze studie eveneens hoger dan die van kweek (respectievelijk 94 vs. 77% en 76 vs. 52%).15 De voorspellende waarde van de PCR-test voor zeldzamere schimmelsoorten is moeilijk vast te stellen door die zeldzaamheid (persoonlijke mededeling, W.J.G. Melchers).

Het is van belang bij het aanvragen van de PCR-test de arts-microbioloog te informeren over de aard van het materiaal (huid, nagel, haar), verdenking op een animale schimmel of een infectie met een non-dermatofyt, een recent verblijf van de patiënt in hoogrisicogebieden en relevante comorbiditeit. De arts-microbioloog kan met deze informatie inschatten of de PCR-test voldoet bij deze indicatie of dat aanvullend directe microscopie en/of kweek nodig is.

Behandeling

Behandeling van een dermatomycose vindt plaats met lokale middelen, zoals de imidazoolderivaten, terbinafine- of ciclopiroxcrème of met de systemische middelen terbinafine of itraconazol. De antifungale middelen tonen goede activiteit in vitro, hoewel resistentie in sommige landen fors lijkt toe te nemen.16 Mogelijk wordt resistentie onderschat doordat gevoeligheidsbepalingen niet routinematig worden uitgevoerd.

Lokale behandeling van dermatomycosen is weinig belastend en goedkoop en heeft een goed veiligheidsprofiel. Bij een recidief moeten eerst factoren uitgesloten worden die de schimmelinfectie in stand houden, zoals gebrekkige therapietrouw. Daarna kan gekozen worden voor systemische middelen, zoals terbinafine of itraconazol; die middelen komen ook in aanmerking bij uitgebreide of belastende afwijkingen.

Behandeling van een onychomycose met lokaal werkende middelen valt te proberen, maar is lang niet altijd effectief.11 Systemische therapie voor een dermato- of onychomycose kan geïndiceerd zijn ter preventie van voetulcera of een andere porte d’entrée bij patiënten met diabetes mellitus.17 Bij cosmetisch storende afwijkingen kan eventueel gekozen worden voor systemische behandeling van de schimmelnagel. Systemische behandeling is meer belastend, geeft vaak interacties met andere geneesmiddelen en is niet vrij van ernstige bijwerkingen, hoewel die zeldzaam zijn.

Conclusie

Bij een hoge a-priorikans op een dermatomycose kan de behandeling beginnen zonder aanvullende diagnostiek. Bij uitgebreide afwijkingen, relevante dermatologische comorbiditeit of onvoldoende reactie op eerdere behandeling adviseren wij laagdrempelig een PCR-test uit te voeren. Ook bij onychomycose kan worden behandeld zonder aanvullende diagnostiek bij een hoge voorafkans, bijvoorbeeld als de nagelafwijkingen gepaard gaan met afwijkingen die wijzen op een schimmel van de voet. Bij twijfel over de diagnose adviseren wij een PCR-uit te voeren.

Bij systemische therapie is het inzetten van een PCR-test nog belangrijker. Systemische therapie is meer belastend en kan potentieel ernstige bijwerkingen geven, hoewel die zeldzaam zijn. Een PCR-test onderbouwt de klinische diagnose, toont een verwekker aan en geeft richting aan de behandeling. Op indicatie kunnen een kweek en een resistentiebepaling voor antifungale middelen worden uitgevoerd.