Diabetische voet: nieuwe inzichten in pathofysiologie en behandeling

Jaarlijks krijgt ongeveer 2 van de mensen met diabetes mellitus type 2 (DM2) een voetulcus en ondergaat 0,6 een amputatie.1 Een voetulcus is een lastig te behandelen complicatie bij mensen met diabetes (figuur 1). Door de trage genezingstendens, het verlies van mobiliteit, de langdurige ziekenhuisopnamen en de intensieve behandeling is de belasting voor zowel de patiënt als het zorgsysteem groot. Voetulcera gaan gepaard met een aanzienlijk verlies van kwaliteit van leven en behoren tot de duurste complicaties van diabetes.2 3

De laatste jaren krijgt de diabetische voet zowel klinisch als wetenschappelijk steeds meer aandacht en is er meer inzicht verkregen in ontstaanswijze en behandeling. In dit artikel gaan wij eerst in op de pathofysiologie en daarna op de behandeling van de diabetische voet, waarbij nieuwe ontwikkelingen besproken worden.

pathofysiologie

Bij het ontstaan van een voetulcus zijn meestal meerdere factoren tegelijk betrokken.4 Meestal nemen diabetische polyneuropathie, kleine traumata en voetdeformiteiten een centrale plaats in bij de pathogenese.5 Polyneuropathie is een cruciale factor bij het ontstaan van een voetulcus. In een recente Europese studie met meer dan 1230 patiënten met een voetulcus werd bij 86 neuropathie gevonden.6 Meestal is er sprake van een combinatie van sensorisch, autonoom en motorisch zenuwfunctieverlies.7

Door sensorische neuropathie is de patiënt minder in staat pijnsignalen op te merken en hierop te reageren. Hierdoor staat de ongevoelige voet meer bloot aan acute traumata en wordt chronische belasting van huid en gewrichten minder goed waargenomen, zoals bij slecht zittend schoeisel en voetdeformiteiten.7

Autonome neuropathie leidt tot een verminderde zweet- en talgproductie van de voet, wat kan leiden tot een droge en kwetsbare huid.4

Motorische neuropathie kan resulteren in atrofie van de intrinsieke voetspieren. Mogelijk draagt dit bij aan het ontstaan van een klauw- of hamerstand van de tenen, waardoor de huid ter hoogte van de kopjes van de middenvoetsbeentjes of andere benige uitsteeksels abnormaal belast wordt tijdens het lopen.

Doordat bij diabetes mellitus non-enzymatische glycosylering van allerlei eiwitmoleculen in de weefsels plaatsvindt, worden de gewrichten en weke delen van de voet stugger en daarnaast zal op plaatsen van verhoogde druk eelt gevormd worden. Hierdoor neemt de abnormale druk tijdens het lopen nog meer toe.

Door de chronische biomechanische overbelasting ontstaat na verloop van tijd een ulcus.7 Wanneer een ulcus eenmaal is ontstaan, zijn met name perifeer arterieel vaatlijden en infectie factoren die in belangrijke mate de genezing bepalen.8 Uit de aangehaalde Eurodiale-studie blijkt dat de helft van de patiënten met een voetulcus perifeer arterieel vaatlijden heeft, bijna altijd in combinatie met neuropathie.6 In deze studie had ongeveer 60 van de patiënten een geinfecteerd ulcus.

Naast biomechanische overbelasting, ischemie en infectie zijn er verschillende andere factoren beschreven die zouden kunnen bijdragen aan een gestoorde wondgenezing van een voetulcus, zoals disfunctie van leukocyten, abnormale expressie van groeifactoren, verminderde proliferatiecapaciteit van fibroblasten, gestoorde synthese van matrixcomponenten en afwijkingen in de microcirculatie.9-11 Het klinisch belang van deze afwijkingen is op dit moment echter niet duidelijk. Een recente, maar kleine studie laat zien dat de wondgenezing bij mensen met DM2 en neuropathie niet vertraagd is ten opzichte van die bij gezonde proefpersonen.12 Ook de relatief snelle wondgenezing van een neuropathisch voetulcus tijdens gipstherapie, zoals wij hierna beschrijven, pleit tegen een belangrijke intrinsieke stoornis in de wondgenezing, zolang de doorbloeding van de voet intact is.

behandeling

De behandeling van een voetulcus bepaalt men aan de hand van een systematische beoordeling van de verschillende aspecten van het ulcus (tabel). Hoekstenen van de behandeling zijn: drukontlasting, herstel van de perfusie van de voet, behandeling van de infectie, wondverzorging, optimale glucoseregulatie en educatie. Zoals beschreven in de richtlijn ‘Diabetische voet’ kunnen oppervlakkige, niet-geïnfecteerde ulcera, die niet gelokaliseerd zijn op de voetzool, eerst nog door de huisarts behandeld worden, eventueel in overleg met een podotherapeut (www.diabetesfederatie.nl/zorg/richtlijnen.html).13 Overige ulcera dienen behandeld te worden door een multidisciplinair team, bestaande uit een internist, chirurg of vaatchirurg, orthopeed, diabetesverpleegkundige, gipsmeester en podotherapeut.14 15 Invoering van een dergelijk voetenteam leek in een recente Amerikaanse studie te resulteren in een afname van het aantal amputaties.16

Drukontlasting

Drukontlasting is essentieel bij de behandeling van een voetulcus en kan op verschillende manieren gegeven worden, bijvoorbeeld met vilttherapie, orthopedisch schoeisel en gipstherapie. Zoals beschreven is in de richtlijn ‘Diabetische voet’ is bij de behandeling van een neuropathisch plantair voetulcus een zogenaamde ‘total contact cast’ (TCC) de eerste keus (figuur 2). De TCC is een niet-afneembaar gipsverband, dat gemodelleerd is naar de vorm van de voet, waardoor overal contact wordt gemaakt en de hoge druk ter plaatse van de wond wordt verspreid over de gehele voet. Het gipsverband zorgt bovendien voor immobilisatie van de voet, waarbij de therapietrouw van de patiënt is gegarandeerd.

In een Nederlandse studie werden met een TCC bij niet-geïnfecteerde neuropathische voetulcera genezingspercentages van ongeveer 90 gerapporteerd.17 Toch wordt deze methode nog weinig toegepast, met name door de technische expertise die ervoor nodig is.13 De therapietrouw van de patiënt voor het gebruik van drukontlastende technieken is laag, waarschijnlijk door de verminderde pijnzin. Zo bleek in een recente studie dat een gipsverband, dat zeer effectief het ulcus ontlast, maar dat wel afneembaar is, bij slechts 28 van de dagelijkse stappen gedragen wordt.18 Door de hoge therapietrouw is de TCC superieur aan drukontlastende behandelingen waarbij materialen kunnen worden afgenomen.

Herstel van perfusie

Wanneer de perfusie van de voet verminderd is, dient men een revascularisatieprocedure te overwegen. Bij kritieke ischemie kan onderbeenamputatie in veel gevallen worden voorkomen door bypass-chirurgie of percutane transluminale angioplastiek (PTA).13 In een recente trial bleken de langetermijnresultaten van deze beide technieken gelijkwaardig, bij zowel mensen met als zonder diabetes.19 Diabetespatiënten met voetulcera hebben echter vaak uitgebreide comorbiditeit, waardoor zij minder vaak in aanmerking komen voor bypass-chirurgie.

De laatste jaren nemen de mogelijkheden van endovasculaire procedures, zoals een PTA, snel toe.20 Bij sommige van deze procedures is de kans op reocclusie op lange termijn groot, maar een tijdelijk herstel van de doorbloeding gedurende enige maanden is vaak voldoende om een wond te laten genezen.21 Voorwaarde hierbij is wel dat er na de procedure minimaal via één arterie toevoer is tot het distale deel van de voet. Wanneer alleen het femoropopliteale traject wordt gerekanaliseerd, blijft het risico dat een latere amputatie nodig is groot.22

Ondanks deze nieuwe ontwikkelingen zijn er nog steeds patiënten met kritieke ischemie bij wie een revascularisatieprocedure niet goed mogelijk is of grote risico’s inhoudt. Bij deze patiënten kan mogelijk injectie van autologe perifere mononucleaire cellen in het aangedane been leiden tot genezing van een ulcus. Deze cellen worden verkregen na voorbehandeling met granulocytkoloniestimulerende factor.23 Hoewel de resultaten van deze techniek veelbelovend zijn, dienen ze eerst bevestigd te worden in een klinische trial van voldoende omvang.

Behandeling van infectie

Een infectie van een diabetische voet dient agressief te worden behandeld met antibiotica, eventueel in combinatie met chirurgische drainage. Oppervlakkige infecties in een neuropathische voet kan men in het algemeen behandelen met een oraal smalspectrumantibioticum, gericht op grampositieve micro-organismen. Bij de overige ulcera zal vaak een combinatie van breedspectrumantibiotica noodzakelijk zijn.13 Wanneer er uitgebreide necrose is, kan een amputatie van een deel van het been nodig zijn om het overige deel van het been te redden.24 Het risico dat amputatie nodig is, is met name hoog bij patiënten met een combinatie van ischemie en infectie.25 Ook geringe ischemie heeft waarschijnlijk al een ongunstige invloed op het beloop van een infectie in een diabetisch voetulcus: reeds bij matige afname van de perfusie is er al sprake van verminderde penetratie van antibiotica in huid en diepe weefsels.26 Verder onderzoek is nodig om te bepalen of al bij matige ischemie een revascularisatieprocedure geïndiceerd is.

Wondverzorging

Een belangrijk onderdeel van de wondverzorging is het verwijderen van gangreen: débridement. Gangreen vertraagt de wondgenezing en moet bij elk ulcus verwijderd worden. De enige uitzondering hierop vormt droog gangreen op basis van kritieke ischemie.13 Daarbij volstaat een droog verband en kan worden afgewacht.

Naast débridement zijn er enkele nieuwe behandelmethoden die de wondgenezing stimuleren. Bij topicale toepassing van negatieve druk (‘topical negative pressure’(TNP)-therapie) wordt een sponsachtig materiaal aangebracht op de wond, dat via een buis verbonden is met een vacuümsysteem, zodat rondom de wond een onderdruk kan worden gecreëerd. Het systeem stimuleert de wondgenezing waarschijnlijk op verschillende manieren, namelijk door (a) verwijdering van excessieve interstitiële vloeistof, waardoor de doorbloeding van de wond toeneemt; (b) vermindering van de bacteriële kolonisatie; en (c) stimulatie van de vorming van granulatieweefsel door de uitgeoefende mechanische stress op de wond.27 Uit een recente Amerikaanse studie blijkt dat TNP-therapie in vergelijking met conventionele wondbehandeling leidt tot een snellere genezing en daling van het aantal amputaties.28 In deze multicentrische studie werden patiënten gerandomiseerd tussen TNP-therapie en therapie met conventionele wondverbanden, dat wil zeggen hydrogels en alginaten. Patiënten die TNP-therapie ontvingen, hadden een grotere genezingskans binnen de studieduur van 112 dagen, namelijk 43,2 versus 28,9 (p

Een andere nieuwe therapie is toepassing van laagmoleculaire heparine. In een klinische trial van beperkte omvang werd gevonden dat behandeling met dalteparine bij patiënten met een matige perifere ischemie tot een verbeterde wondgenezing leidt.29 Inmiddels wordt dit onderzoek op grotere schaal herhaald; de resultaten hiervan dienen te worden afgewacht.

Verder is er onderzoek verricht naar het aanbrengen van groeifactoren op de wond en van huidproducten verkregen door bio-engineering. Omdat niet aangetoond is dat deze methoden de wondgenezing in belangrijke mate versnellen, is de meerwaarde zeer beperkt.30

Optimale glucoseregulatie

Hyperglykemie is ongunstig voor de wondgenezing en het beloop van een infectie. Bij de behandeling van een voetulcus dient men daarom te streven naar euglykemie.13

Educatie en preventie van recidief

Doordat de patiënt vaak weinig klachten heeft, ondanks ernstige afwijkingen, kan het moeilijk zijn hem of haar te motiveren om gedurende maanden een intensieve behandeling te ondergaan. Ook na genezing van het ulcus is begeleiding nodig, omdat de kans op een recidiefulcus groot is, in sommige follow-upstudies zelfs 70 binnen 5 jaar.8 Zowel bij de therapie als de preventie speelt educatie daarom een belangrijke rol.

De patiënt moet onder andere goed worden voorgelicht over de noodzaak van het regelmatig inspecteren van de voeten.13 Het is aannemelijk dat bij preventie van een voetulcus behalve educatie ook het gebruik van orthopedisch schoeisel belangrijk is. De resultaten van gecontroleerde interventiestudies stellen echter tot op heden op dat punt teleur.31 Aanpassingen van de binnenzool kunnen leiden tot een reductie van de plantaire druk van meer dan 35.32 Wanneer echter verschillende technici en podotherapeuten gevraagd wordt voor dezelfde patiënt een binnenzool te maken, zijn er aanzienlijke verschillen in drukontlastende effectiviteit.33 Mogelijk zal een grotere standaardisatie in zowel de beoordeling van de voet als het productieproces van binnenzolen leiden tot grotere effectiviteit.34

Een ander hulpmiddel om een recidief te voorkomen is mogelijk het dagelijks meten van de huidtemperatuur met een infraroodthermometer. Dit lijkt een simpele manier te zijn om vroege beschadiging van de huid te detecteren en in een recente klinische trial leidde deze maatregel tot een afname van het aantal recidiefulceraties van 29 in de controlegroep naar 9 in de interventiegroep gedurende de 15 maanden follow-up.35

conclusie

De laatste jaren zijn er nieuwe inzichten in pathofysiologie en behandeling van de diabetische voet ontstaan. Dit heeft geleid tot effectieve behandelmethoden, zoals de TCC, endovasculaire revascularisatieprocedures in het onderbeen en de topicale applicatie van negatieve druk. Zowel nationaal als internationaal zijn richtlijnen ontwikkeld die als basis voor de behandeling kunnen dienen,13 36 en recent Europees onderzoek laat zien dat bij bijna 80 van de patiënten met een voetulcus genezing mogelijk is.25 Toch was in deze studie de variatie in percentages genezing en amputatie tussen de centra groot, wat ten dele kon worden toegeschreven aan te late verwijzingen uit de 1e lijn, een onvoldoende gebruik van drukontlastende technieken en het niet of te laat inzetten van vasculaire diagnostiek.37 Hoewel het aantal onderbeenamputaties bij diabetespatiënten in Nederland in de periode 1991-2000 is afgenomen, is het aannemelijk dat ook in ons land door verdere verbetering van zowel preventie als zorg de ziektelast van deze complexe aandoening nog verder gereduceerd kan worden.38

R.Sleegers, nurse-practitioner voor de diabetische voet, stelde de figuren ter beschikking.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.