Desmoïdtumoren in de buikwand

Dames en Heren,

Desmoïdtumoren, ook bekend als diepe of agressieve fibromatose, zijn lokaal agressieve wekedelentumoren uitgaande van musculoaponeurotische structuren en fasciale structuren.1 De jaarlijkse incidentie bedraagt 0,2-0,4 per 100.000.1-3 Ondanks de grillige, invasieve groei van desmoïdtumoren hebben ze geen metastatisch potentieel. Het lokaal agressieve groeipatroon leidt, als er geen behandeling plaatsvindt, tot een aanzienlijke morbiditeit, en na chirurgische resectie is er een grote kans op een lokaal recidief (14-59%).1-6

De lage incidentie van het ziektebeeld maakt dat differentiaaldiagnostisch vaak niet direct aan een agressieve fibromatose wordt gedacht. Tijdige herkenning, adequate beeldvorming en behandeling kunnen uitgebreide lokale morbiditeit voorkomen.

In deze les bespreken wij de presentatie, de diagnostiek en de therapie van abdominale desmoïdtumoren.

Patiënt A, een 33-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis 2 maal een sectio caesarea, presenteerde zich met een snel groeiende, pijnloze weerstand in de buikwand, links naast de navel. Bij lichamelijk onderzoek was er een vast-elastische zwelling, gefixeerd aan de onderlaag. Gezien de verdenking op een tumor uitgaande van de buikspier werd besloten echografie te verrichten om de anatomische lokalisatie en uitbreiding vast te stellen. Hierbij werd een solide afwijking van 3 cm diameter in de M. rectus abdominis sinister vastgesteld. Een MRI-scan toonde een solide, spoelvormige afwijking met een afmeting van 3 × 3 × 2 cm. De afwijking toonde op de T₁-gewogen opname een iso-intens signaal ten opzichte van het omliggende spierweefsel. Op de T₂-gewogen opname en op de T₁-gewogen opname na toediening van gadoliniumcontrast vertoonde de afwijking een hoger signaal, respectievelijk signaaltoename ten opzichte van het omringende spierweefsel (figuur 1).

Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan abdominale fibromatose en aan fibrosarcoom. Vervolgens werd de tumor chirurgisch ruim geëxcideerd. Histologisch onderzoek toonde langgerekte bundels fibroblasten, infiltrerend tussen dwarsgestreept spierweefsel, passend bij abdominale fibromatose. De afwijking was niet afgekapseld en breidde zich plaatselijk uit tot bij het resectievlak. Gedurende de follow-up werd 3 jaar later een nieuwe afwijking verwijderd juist craniaal van de rechter lies waarbij aanvankelijk werd gedacht aan een recidief. Bij histologisch onderzoek bleek het echter te gaan om endometriosehaard in het litteken van de eerdere sectio. Gedurende een verdere 6 jaar follow-up werd geen recidief vastgesteld.

Patiënt B betreft een 35-jarige vrouw met een pijnloze, vaste zwelling in de buikwand craniaal van de linker lies. De zwelling met een diameter van 2 cm verplaatste zich niet bij aanspannen van de buikspieren en was gelokaliseerd nabij het litteken van een sectio caesarea die 1 jaar vóór de huidige klachten had plaatsgevonden. Bij echografie werd een spoelvormige, echoarme structuur links gezien met een afmeting van 2,2 × 0,9 cm, gelokaliseerd craniaal van het ligamentum inguinale (Pouparti). De structuur had een nauwe relatie met de musculatuur van de buikwand. Een cytologische punctie toonde een monotone fibroblastaire proliferatie zonder aanwijzingen voor maligniteit. Met de verdenking ‘fibromatose’ werd, gezien de beperkte grootte van de afwijking, besloten tot primaire chirurgische excisie. De zwelling bleek uit te gaan van de rectusschede en werd macroscopisch ruim geëxcideerd. Pathologisch onderzoek toonde een afwijking identiek aan die van patiënt A, waarbij de fibroblastbundels mediaal tot net aan het resectievlak reikten. Gedurende 4 jaar follow-up deed zich geen recidief voor.

Patiënt C is een 42-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis een ventriculoperitoneale shunt tijdens haar kindertijd, als behandeling van hydrocefalie, een augmentatieplastiek met een prothese van de linker mamma in verband met mamma-asymmetrie, en een hysteroscopie. Zij presenteerde zich met progressieve pijnklachten van een vaste zwelling onder de linker mamma. Deze was gelokaliseerd op de plaats waar eerder de ventriculoperitoneale shunt over de ribbenboog verliep, en was nauw gerelateerd aan het litteken van de augmentatieplastiek.

Bij lichamelijk onderzoek was een vast-elastische zwelling palpabel caudaal van de linker mamma, los van de huid, maar gefixeerd aan de onderliggende ribben. De afwijking was onscherp begrensd en drukpijnlijk. MRI toonde een grillig, onscherp begrensde tumor van 5,7 × 5,9 × 3,2 cm caudaal van de mammaprothese (figuur 2). Op de T₁-gewogen opname was de massa licht hyperintens, op de T₂-gewogen opname hyperintens ten opzichte van het onderliggende spierweefsel. De afwijking toonde ook een nauwe relatie met de linker M. rectus abdominus. Een dikkenaaldbiopt toonde het beeld van in bundels gelegen, spoelvormige cellen, positief voor actine. De cellen bleken negatief voor CD34 en S-100. Het beeld paste bij een desmoïd-type fibromatose. De tumor werd chirurgisch geëxcideerd, waarbij een partiële thoraxwandresectie nodig was. Primaire reconstructie van de thoraxwand werd verricht met een proleenmat. De mamma-augmentatieprothese werd omgewisseld voor een grotere prothese om het ontstane defect te compenseren. Gedurende het eerste jaar post operationem werd geen recidief vastgesteld.

Beschouwing

Incidentie en typen desmoïdtumor

Desmoïdtumoren zijn verantwoordelijk voor minder dan 3% van alle wekedelentumoren en 0,03% van alle neoplasmata.4,6 Naar lokalisatie worden ze onderverdeeld in abdominale (buikwand), extra-abdominale (hoofdzakelijk thorax, schouderregio en extremiteiten) en intra-abdominale tumoren.

Intra-abdominale fibromatosen, hoofdzakelijk gelokaliseerd in het mesenterium van de dunne darm, nemen een aparte plaats in. Deze subgroep kent een aanzienlijk hoger recidiefpercentage, presenteert zich op latere leeftijd en kan gecombineerd voorkomen met familiaire adenomateuze polyposis (FAP), ook wel syndroom van Gardner genoemd. Van de patiënten met FAP ontwikkelt 8-38% intra-abdominale fibromatose.3,4 In deze les beperken we ons tot de abdominale desmoïdtumoren.

Etiologie

De etiologie van desmoïdtumoren is onduidelijk. Abdominale desmoïdtumoren presenteren zich meestal op een leeftijd van 25-35 jaar en bij 66-86% betreft het vrouwen.1-6 Associatie met chirurgische littekenvorming (patiënt C), zwangerschap (patiënt A en B) en bestraling wordt beschreven.1,3,7 Het verhoogd voorkomen van abdominale desmoïdtumoren bij fertiele vrouwen is mogelijk te verklaren door verhoogde oestrogeenstatus, partustrauma of eventueel litteken na sectio caesarea. Daarnaast lijken ook genetische factoren een rol te spelen.1-3

Kliniek

Abdominale desmoïdtumoren presenteren zich bij de meeste patiënten met een niet-pijnlijke progressieve zwelling van de buikwand. De afwijking is vaak los van de huid, maar beweegt niet ten opzichte van de het weefsel van de buikwand waarin ze is ontstaan. Differentiaaldiagnostisch kan gedacht worden aan een maligne wekedelentumor (sarcoom). De diagnose wordt in principe gesteld op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek.

Aanvullend onderzoek

Om de locatie, lokale uitbreiding en relatie met omliggende structuren zo nauwkeurig mogelijk te bepalen, is aanvullende diagnostiek geïndiceerd: initieel echografie, bij voorkeur gevolgd door MRI of eventueel CT. Echografie is zinvol om de lokalisatie en grootte van de afwijking te bepalen en eventueel materiaal voor pathologisch onderzoek te verkrijgen. Bij MRI is de afwijking zichtbaar als een solide massa met variabele signaalkarakteristieken, die vooral bepaald worden door de mate van het fibreuze aandeel in de tumor in de T₂-gewogen serie. In de T₁-gewogen serie wordt meestal een overwegend hypo-intens signaal gezien, vergelijkbaar met dat van musculatuur. In de T₂-gewogen serie is er hyperintense aankleuring van cellulaire componenten, en hypo-intense aankleuring van fibreuze delen van de tumor. Afhankelijk van de mate van cellulaire en fibreuze componenten van de tumor is er dus een grote variatie in de signaalintensiteit. Na toediening van intraveneus contrastmiddel (gadolinium) treedt een relatief late signaaltoename op, passend bij een hypovasculaire tumor.

CT-onderzoek kan als alternatief dienen voor MRI bij contra-indicaties, bijvoorbeeld bij patiënten met een geïmplanteerde pacemaker, defibrillator of neurostimulator, en met intracraniële clips (als behandeling van voor aneurysmata). De afwijking heeft bij CT een dichtheid vergelijkbaar met die van spierweefsel en kleurt aan bij toediening van jodiumhoudend contrastmiddel.

Pathologie

Voor definitieve diagnostiek is weefselonderzoek noodzakelijk.3 Een naaldbiopt, eventueel afgenomen onder geleide van beeldvorming, is de eerste stap. Een incisiebiopt is geïndiceerd wanneer het naaldbiopt onvoldoende materiaal of onvoldoende zekerheid over de diagnose geeft. Excisiebiopsie is slechts een overweging bij tumoren kleiner dan 3 cm en wanneer aanvullende behandeling geen grote mutilatie tot gevolg zou hebben.

Fibromatosen worden histopathologisch gekenmerkt door niet afgekapselde, invasief groeiende, lange bundels infiltratieve fibroblastproliferaties zonder cellulaire kenmerken van maligniteit (figuur 3). Bij immunohistochemisch onderzoek zijn de cellen positief voor het antigeen bètacatenine en negatief voor CD34 en S100.

Behandeling

Chirurgie Gezien de lokaal infiltratieve groei van desmoïdtumoren richt de behandeling zich op locoregionale controle om zodoende de recidiefkans en bijkomende mutilaties te beperken. Het recidiefpercentage na chirurgische resectie van desmoïdtumoren bedraagt 14-57%.1,2,4,5,7 Bij abdominale desmoïdtumoren is het recidiefpercentage 12-28%.1,9 Over het algemeen presenteert een recidief zich binnen 2 jaar na chirurgische resectie.1,4

Chirurgisch radicale resectie is de behandeling van keuze van abdominale desmoïdtumoren.1-4,9 Na primaire chirurgische resectie met microscopisch krappe marges bij patiënt A, B en C deed zich gedurende respectievelijk 6, 4 en 1 jaar follow-up geen recidief voor. Dit lijkt in overeenstemming met de bevindingen in de literatuur dat microscopisch positieve marges bij een primaire desmoïdtumor niet direct resulteren in een recidief.2 Irradicale excisies dienen te worden gevolgd door een hernieuwde excisie.

Radiotherapie lijkt een goed alternatief bij patiënten die niet of niet opnieuw operabel zijn. De huidige literatuur geeft, zelfs bij positieve snijranden, geen uitsluitsel over het nut van radiotherapie.10

Bij grote recidiefkans zoals na resectie van een recidief, bij grote kans op mutilerende chirurgie of bij inoperabiliteit dient al dan niet aanvullende radiotherapie overwogen te worden.10 Bovenstaande behandelstrategie is in overeenstemming met de huidige richtlijn van de Nederlandse Werkgroep Weke Delen Tumoren (www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=249).3

Andere behandelopties Naast chirurgie en radiotherapie worden ook NSAID’s, antihormonale therapie (tamoxifen) en chemotherapie als mogelijke behandeloptie beschreven.3,11 Gezien de beperkte ervaring dient een dergelijke therapie als experimenteel te worden beschouwd.

Dames en Heren, met deze 3 casussen hebben we de presentatie en therapie van desmoïdtumoren geïllustreerd. Bij een abdominale zwelling, vooral bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, hoort de desmoïdtumor in de differentiaaldiagnose te staan, met name na zwangerschap of na een eerdere chirurgische ingreep. Bekendheid met deze aandoening kan vertraging in diagnostiek en behandeling voorkomen. Van de verschillende subtypen gaan abdominale desmoïdtumoren overigens gepaard met de laagste recidiefkans.

Adequate preoperatieve beeldvorming door middel van echografie gevolgd door MRI of CT ter beoordeling van lokale uitbreiding vergroot de kans dat de chirurgische excisie van een desmoïdtumor radicaal is. Door middel van echografisch geleide naaldbiopsie of incisiebiopsie kan de histopathologische diagnose worden gesteld. De lokaal invasieve groei is gerelateerd aan een aanzienlijke morbiditeit en recidieven na chirurgische resectie. Multidisciplinaire oncologische preoperatieve en postoperatieve bespreking en behandeling dragen bij tot een juiste diagnose en optimale therapie. De behandeling dient gericht te zijn op locoregionale controle. Voor abdominale desmoïdtumoren is macroscopisch radicale resectie en nauwgezette follow-up de behandeling van keuze. Bij grote kans op recidief, groot risico op mutilerende chirurgie of inoperabiliteit kan aanvullende radiotherapie overwogen worden.

Leerpunten

• Desmoïdtumoren, ook wel agressieve fibromatosen genoemd, zijn lokaal agressieve mesenchymale tumoren zonder metastaseringspotentieel. De jaarlijkse incidentie bedraagt 0,2-0,4 per 100.000.

• Abdominale desmoïdtumoren komen het meest, maar niet exclusief, voor bij vrouwen in de fertiele leeftijd.

• Bekendheid met de aandoening en aanvullende beeldvormende diagnostiek bevorderen een vroege diagnose en kunnen onnodig mutilerende behandeling voorkomen.