In de rubriek ‘10 vragen over’ beantwoorden experts veelvoorkomende vragen over een bepaald onderwerp. Test je kennis met de onlinetoets.
Bepaalde gebeurtenissen in het leven kunnen een mens somber stemmen. Wanneer is die somberheid nog begrijpelijk en wanneer is het een uiting van depressie? Dit artikel biedt hierin houvast voor de eerste lijn.
Toets voor nascholing
Aan dit artikel is een toets gekoppeld waarmee je nascholingspunten kan verdienen. De toets is beschikbaar tot 18 februari 2027.
Overzicht van te behalen accreditatiepunten
| Specialisme | Punt(en) |
|---|---|
| Alle BIG-erkende specialismen | 1 |
- Deze toets geldt voor alle BIG-erkende specialismen en levert je 1 nascholingspunt op. De toets is geaccrediteerd door ABAN, NAPA, KNMP en NVZA.
- De toets telt mee binnen en buiten het eigen vakgebied voor medisch specialisten, huisartsen, sociaal geneeskundigen,specialisten ouderengeneeskunde, apothekers en physician assistants. De accreditatie geldt niet voor verpleegkundig specialisten.
- De toewijzing van punten verloopt via PE-online (het herregistratiesysteem) na het invullen van je BIG-nummer.
Samenvatting
Somberheid is lang niet altijd het symptoom van de stoornis depressie. Vaak is somberheid begrijpelijk gezien wat zich afspeelt in het leven van de patiënt. De eerste benadering moet dan ook niet ziektegericht maar persoonsgericht zijn. Het begrijpen van de patiënt, het gezamenlijk omschrijven van het probleem en begeleiden naar behoefte van de patiënt zijn de eerste doelen bij begrijpelijke somberheid. Het stellen van de diagnose moet voorrang krijgen bij patiënten met behandelde depressies in de voorgeschiedenis, ernstige beperkingen in het functioneren of bij combinatie met manie. In die gevallen is de ziektegerichte benadering geïndiceerd.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Mogelijk onjuiste stelling op basis van zwakke evidence.
Goedendag,
De nascholing is zeer interessant en leerzaam. Echter, ik stuitte op enkele bevindingen die ik niet kon rijmen met elkaar. Derhalve heb ik de betreffende referenties onderzocht en stuitte op enkele kritische noten.
Betreft de bewering:
In de eerste lijn leidt noch screening op depressie, noch screening op suïcidegevaar bij alle patiënten met depressie tot afname van het aantal suïcides. Referentie 13.
Deze stelling doet lijken alsof screening op depressie en suïcide zinloos is. Ik pleit voor een meer neutrale uitspraak om verwarring te voorkomen, zoals: er is onvoldoende evidence om te stellen dat screening leidt tot een afname van het aantal suïcides. Maar we kunnen ook niet stellen dat het niet effectief is, omdat de evidence van lage kwaliteit is.
De referentie die wordt aangehaald voor deze uitspraak verwijst naar een systematische review. In die review wordt verwezen naar 2 artikelen over screening bij suïcidaliteit.
Ref 1. Betrof een RCT welke mogelijke schade (toename van suïcidaliteit) onderzocht na screenen op suïcidaliteit. De follow up was 2 weken. Deze RCT was niet bedoeld (en ook niet gepowered) op het beoordelen van een effect van behandeling, na positieve screening. Dus een bewering over het effect van screening op afname van suïcidaliteit is onjuist (screenen op zich verlaagt immers geen suïcidaliteit, maar toe leiden naar de juiste zorg wel.
De 2e studie die in de review wordt aangehaald betreft een RCT in ook een 2e lijns setting waar screening en behandeling wordt vergeleken met 'usual care'. Hierbij worden 2 lage intensiteit (online) interventies vergeleken met standard of care. Het probleem hiermee is: als Standard of care al zeer goed is, vind je geen verschil van je (relatief zwakke) additionele interventie. Wat volgt is een onjuiste conclusie over de zinloosheid van screening en behandeling. Standard of care bestond uit: 'routine use of the PHQ-9 at mental health visits, routine use of structured risk assessments (typically including the C-SSRS), creation of safety plans for those at high risk, and psychotherapy or pharmacotherapy to address specific mental health diagnoses'
Zeer uitgebreid dus, en niet gelijk met de 1e lijns setting in Nederland.
Verder zijn de interventies bovenop de usual care zeer matig:
'The care management intervention tested in this trial was a low-intensity program delivered by online messaging with rare telephone contact and no in-person visits. This intervention did not focus on improving a specific pharmacotherapy or psychotherapy.
The skill program differed from traditional DBT in several ways, including limitation to 4 specific skills presented in brief online format, no in-person visits or group therapy, and support limited to reminder and encouragement methods delivered via the EHR patient portal.'
Dat de interventie anders is dan de gebruikelijke DBT blijkt ook uit het feit dat de interventie zorgde voor een toename van suïcidaliteit, terwijl de 'traditionele evidence based' DBT zorgt voor een afname van suïcidaliteit.
Daar komt ook bij dat één enkel telefoongesprek voldoende was om te worden geïncludeerd in de analyse in de interventie groep. Na 6 maanden was op z'n meest 22% van de patiënten in de initiële interventie groep, nog actief bij de beoogde interventie.
Al met al kun je op basis van bovenstaande artikelen die in de review worden gebruikt, geen zinvolle conclusie trekken over het wel of niet zinvol zijn van screening in de huisartsenpraktijk.
Het lijkt mij eerder plausibel dat adequate opsporing van depressie en behandeling danwel doorverwijzing juist leidt tot een afname van depressie en daarmee ook suïcidaliteit.
In de review(13) wordt het volgende geconcludeerd: Among participants with symptoms above a specified level at baseline, screening interventions were associated with a greater likelihood of remission or falling below a specified level of depression symptomatology (OR, 1.58 [95% CI, 1.23-2.02]; 8 RCTs [n = 2302]; I2=0%) after 6 months (or the closest follow-up to 6 months).
Dus ondanks dat de suïcidaliteit niet bewezen afneemt, is het wel waarschijnlijk dat opsporing en behandeling van depressie, leidt tot betere zorg en vermindering van ziektelast.
Ik hoop dat ik goed heb kunnen verwoorden wat mijn gedachten zijn.
Ik hoop van u te horen!
13. O’Connor EA, Perdue LA, Coppola EL, Henninger ML, Thomas RG, Gaynes BN. Depression and suicide risk screening. Updated evidence report and systematic review for the US preventive services taskforce. JAMA. 2023;329(23):2068-2085. doi:10.1001/jama.2023.7787. Medline
Ref 1. Crawford MJ, Thana L, Methuen C, et al. Impact of screening for risk of suicide: randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2011;198(5):379-384. doi:10.1192/bjp.bp.110.083592
PubMedGoogle ScholarCrossref
Ref 2. Simon GE, Shortreed SM, Rossom RC, et al. Effect of offering care management or online dialectical behavior therapy skills training vs usual care on self-harm among adult outpatients with suicidal ideation: a randomized clinical trial. JAMA. 2022;327(7):630-638.
mental health specialty clinics usual care. Borderline patiënten. Dialectical therapy.
reactie auteurs
Geachte collega, bedankt voor uw complimenten over ons artikel. Uw opmerking gaat over onze stelling dat screening op depressie, noch screening op suïcidegevaar bij alle patienten met depressie in de eerste lijn niet leidt tot afname van het aantal suïcides. Omdat het bewijs niet sterk is, pleit u voor een neutralere en genuanceerdere formulering: ‘er is onvoldoende evidence om te stellen dat screening leidt tot een afname van het aantal suïcides’. Wij zijn met u eens dat uw formulering wetenschappelijk correcter is, maar hebben gemeend dat de huidige formulering duidelijker is. Wij hebben, zoals u ook schrijft, de review van O’Connor et al. gebruikt als argumentatie voor onze bewering. De conclusie van deze review is: ‘There are numerous important gaps in the evidence for suicide risk screening in primary care setting.’
U haalt 2 onderzoeken uit deze review aan. (1) De studie van Crawford et al. ging over de vraag of screenen op suïcidale ideatie bij eerstelijns patiënten met tekenen van depressie op korte termijn de geneigdheid tot suïcide vergroot. Dat bleek niet het geval. Deze studie ondersteunt de gedachte dat vragen naar suïcide niet betekent dat het risico op suïcide groter wordt. (2) Het onderzoek van Simon is een pragmatische RCT bij poliklinische patiënten die regelmatig suïcidale gedachten rapporteerden op depressievragenlijsten. In dit onderzoek werd getest of twee eenvoudige behandelingen het suïcidale gedrag konden verminderen vergeleken met reguliere zorg. Dat bleek niet het geval. Het was zelfs zo dat een van de behandelingen het risico verhoogde.
Tenslotte schrijft u ‘ondanks dat de suïcidaliteit niet bewezen afneemt, is het wel waarschijnlijk dat opsporing en behandeling van depressie leidt tot betere zorg en vermindering van ziektelast.’ U ondersteunt dit met een citaat uit de review van O’Connor. Het is onzeker of wij uw opmerking juist interpreteren, maar wij bedoelen: screening op depressie leidt niet tot afname van het aantal suïcides. Over het nut van screenen op depressie zegt de recent geüpdatete NHG-Standaard Depressie dit niet aan te bevelen, omdat niet is bewezen dat mensen zonder hulpvraag gebaat zijn bij actieve opsporing van depressieve klachten en een actief hulpaanbod.
Peter Lucassen
Jan Spijker.