Dentogene cysten

Dentogene cysten definieert men als pathologische holten in de onder- en (of) bovenkaak, die bekleed zijn met epitheel dat te maken heeft of heeft gehad met de vorming van gebitselementen en die gevuld zijn met vocht of een brij. Dit artikel geeft een overzicht van de diverse dentogene cysten, die worden verdeeld in ontwikkelings- en ontstekingscysten. Iedere cyste wordt afzonderlijk besproken en schematisch en systematisch wordt ingegaan op pathogenese, klinische en röntgenologische aspecten, histopathologie en behandeling.

Ontwikkelingscysten

Keratocyste of primordiale cyste

Definitie

De keratocyste is een ontwikkelingscyste, welke voorkomt in het van tanden voorziene deel van de kaken of distaal van de derde molaren van de onderkaak en gekenmerkt wordt door een dunne laag bindweefsel met aan de lumenzijde een zeer karakteristieke bekleding van plaveiselepitheel van ongeveer 5 cellagen, welke aan de oppervlakte verhoorning toont (figuur 1).

Pathogenese

Over de herkomst van het epitheel bij keratocysten bestaan vele theorieën. Het lijkt het meest waarschijnlijk, dat deze cysten een primordiale genese hebben, d.w.z. zich ontwikkelen uit de resten van de tandlijst, welke omstreeks de 6e embryonale week ontstaat als een instulping van het meerlagige plaveiselepitheel van het ectoderm van de mondholte in het onderliggende mesenchym. Deze theorie is echter enigszins in strijd met de voorkeursplaats van keratocysten, te weten de kaakhoek en de opstijgende tak van de mandibula, aangezien in dit gebied geen instulpingen meer plaatsvinden. Er zijn dan ook duidelijk aanwijzingen dat sommige keratocysten kunnen ontstaan uit proliferaties van de basale laag van de orale mucosa, zogenaamde basocellulaire hamartieën.

Klinische aspecten

Vergeleken met alle andere cysten in de kaak komt de keratocyste in 7 van de gevallen voor. De afwijking kan zich voordoen gedurende het hele leven, alhoewel de leeftijden waarop keratocysten worden gediagnostiseerd min of meer lijken samen te vallen met de leeftijden waarop van patiënten röntgenfoto's worden genomen. De meeste keratocysten worden namelijk ontdekt tussen het 20e en 30e jaar (röntgenfoto's ter vaststelling van derde molaren) en tussen het 50e en 60e jaar (röntgenfoto's voor beoordeling van de kaken in verband met een prothese). De cyste komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen en veel meer in de mandibula dan in de maxilla, vooral in het gebied van de derde molaren, de kaakhoek en de opstijgende tak.

Keratocysten geven zelden aanleiding tot klachten en worden bijna altijd bij toeval ontdekt op de röntgenfoto's of ná behandeling van de cyste op grond van het histologische beeld. Indien er klachten zijn, dan zijn dat meestal pijn, ontsteking en zwelling van de weke delen, soms gepaard gaande met een beperkte mondopening. Afwijkingen aan het bot, aantasting van de vitaliteit van gebitselementen of sensibiliteitsstoornissen zijn uitzonderlijk. Multipele keratocysten kunnen voorkomen bij patiënten met het basocellulaire naevus-syndroom, dat gekenmerkt wordt door basocellulaire naevi en één of meer typische skeletafwijkingen. Het klinische gedrag van keratocysten bij dit syndroom alsmede het vóórkomen van recidieven is niet geheel vergelijkbaar met die van keratocysten die geen onderdeel vormen van dit syndroom, hoewel er histologisch gezien geen fundamentele verschillen lijken te bestaan.

Röntgenologische aspecten

Röntgenologisch kan de keratocyste zich voordoen als iedere andere dentogene cyste. De afwijking kan voorkomen in samenhang met een geïmpacteerd element (figuur 2). Keratocysten in de kaakhoek en (of) de opstijgende tak zijn meestal éénkamerig met een golvend of gelobd aspect. Meerkamerige keratocysten kunnen ook voorkomen, hetgeen echter niet op grond van het röntgenologische beeld mag worden vastgesteld, maar tijdens de chirurgische behandeling moet worden bewezen. Karakteristiek is de penetrerende groei van deze cyste met minimale expansie van de corticalis. Mogelijk wordt dit veroorzaakt door de opeenhoping van hoornschilfers in het lumen en de rol van prostaglandinen. Indien de cyste grote vormen aanneemt en de neiging heeft te expanderen, zal het corticale bot aan de tongzijde eerder worden aangetast dan aan de wangzij de, omdat dat de weg van de minste weerstand is.

Perforatie van het bot is een veel voorkomend verschijnsel. In zeer zeldzame gevallen kan een kaakfractuur optreden.

De keratocyste heeft over het algemeen geen pathologisch effect op naburige gebitselementen; resorptie komt bijna nooit voor. Elementen kunnen worden verplaatst, vooral wanneer ze nog niet doorbroken zijn (zie figuur 2; figuur 3). De cyste zal zich langs of rondom de zenuwbundel ontwikkelen zonder deze verder aan te tasten.

Histopathologie

De diagnose keratocyste wordt gesteld op grond van het histologische beeld, dat zeer kenmerkend is en zich onmiskenbaar onderscheidt van de andere kaakcysten (figuur 4). Het meest karakteristieke kenmerk is ongetwijfeld de basale laag van het epitheel, bestaande uit kubische en (of) cilindrische cellen in een palissade-rangschikking met vaak hyperchromatische kernen, die van de basale membraan zijn afgekeerd. De epitheellaag is over het algemeen dun, variërend van 4-8 cellagen. Naar het lumen toe zijn de cellen plat en is het oppervlak golvend met meestal een parakeratotische verhoorning, soms met overgangen van orthokeratose. In de cystewand kunnen dochtercysten en epitheeleilandjes voorkomen. Het lumen is grillig van vorm en gevuld met cystevocht en hoornschilfers. Over het algemeen zijn er geen tekenen van ontsteking. Indien de keratocyste echter ontstoken is, kunnen de kenmerkende aspecten van de epitheelbekleding onduidelijk worden of mogelijk zelfs geheel verdwijnen. Het kan dan voorkomen, dat men de diagnose keratocyste moet stellen op grond van de klinische, röntgenologische en chirurgische bevindingen. Samenwerking tussen de operateur en de patholoog-anatoom is in deze gevallen van groot belang. Er zijn weinig aanwijzingen om te veronderstellen dat het epitheel van de keratocyste meer de neiging heeft tot dysplastische of maligne veranderingen dan andere kaakcysten.

Behandeling

De keratocyste onderscheidt zich van de andere dentogene cysten door een hoog recidiefpercentage, hetgeen niet alleen ligt aan het agressieve gedrag van het cyste-epitheel en de aanwezigheid van microcysten, maar ook aan de gekozen behandelingsmethode en ervaring van de operateur. De meeste recidieven ontwikkelen zich binnen de vijf jaar, hoewel gevallen beschreven zijn van keratocysten, die na 20 jaar recidiveerden. Hierbij rijst echter de vraag of we met een recidief dan wel met een nieuwe keratocyste te maken hebben. Het lijkt namelijk aannemelijk, dat een ‘recidief’ zich op een van de drie volgende manieren kan ontwikkelen:

1. Als een persisterende keratocyste uit achtergebleven epitheelresten van de moedercyste. Dit is zeer goed mogelijk bij keratocysten die door hun omvang of lokalisatie bijna niet in toto zijn te verwijderen. De vliesdunne, geplooide en tere wand van de keratocyste scheurt bovendien ook nog gemakkelijk.

2. Als een echt recidief uit dochtercysten en (of) epitheeleilandjes, welke na enucleatie van de moedercyste in de operatieholte of in de aangrenzende weefsels zijn achtergebleven.

3. Als een cyste die als geheel nieuwe keratocyste ontstaat uit epitheliale uitlopers van de basale laag van het mondepitheel.

Aan de behandeling van keratocysten zal door de operateur ongetwijfeld méér aandacht worden besteed, indien de diagnose tevoren bekend is. Hoewel de klinische verschijnselen niet pathognomonisch zijn, zijn er röntgenologisch toch wel enkele aanwijzingen die kunnen bijdragen tot het stellen van de diagnose.

Incisiebiopsie en vriescoupe-onderzoek kunnen soms bijdragen tot het stellen van een juiste diagnose, mits het biopt wordt genomen op een plaats, waar klinisch geen verschijnselen van ontsteking zijn. Een aspiratiebiopsie geeft de mogelijkheid tot cytologisch onderzoek en bepaling van het eiwitgehalte van het cystevocht. Deze methode blijkt zeer betrouwbaar voor het stellen van de diagnose keratocyste. De aanwezigheid van hoornschilfers èn een eiwitgehalte van minder dan 4,8 g100 ml vormen zeer sterke aanwijzingen dat de afwijking een keratocyste is.

Op grond van de besproken recidieftheorie is marsupialisatie, waarbij alleen het dak van de cyste wordt verwijderd, geen goede behandelingsmethode, omdat dan de moedercyste grotendeels achterblijft. Deze methode moet dan ook alleen worden toegepast, indien bijvoorbeeld de gezondheid van de patiënt een uitgebreide behandeling niet toestaat. Zorgvuldige enucleatie kan bij grote cysten in de opstijgende tak lastig zijn, omdat de cystewand veelal grillig van vorm is en zeer dun.

Fixatie vóór enucleatie is sinds kort een nieuwe door de auteur geïntroduceerde methode om de cyste gemakkelijker in toto te verwijderen. Nadat een opening is gemaakt in het dak van de cyste wordt de gehele cystewand eerst gefixeerd met een fixatief (Carnoy-oplossing) gedurende een periode van circa 5 minuten. Daarna wordt overgegaan tot enucleatie van de keratocyste. De belangrijkste voordelen van deze methode zijn: de keratocyste wordt dank zij het fixatief donker gekleurd, krimpt en krijgt een stevigere consistentie, waardoor hij vrij gemakkelijk van de omringende harde en weke structuren kan worden onderscheiden, loslaat en nauwelijks scheurt. Aangezien epitheelresten van de moedercyste, alsmede dochtercysten en epitheeleilandjes in de cystewand reeds gefixeerd zijn, kunnen deze theoretisch geen aanleiding geven tot een recidief. Ten einde de vorming van nieuwe keratocysten uit epitheliale uitlopers van de basale laag van het mondepitheel te voorkomen, verdient het tevens aanbeveling de bedekkende mucosa- met name daar waar de cyste door het bot geperforeerd is – te excideren, zo mogelijk en bloc met de gefixeerde keratocyste. De klinische ervaringen en resultaten met deze nieuwe methode voor de behandeling van keratocysten zijn tot nu toe zeer bevredigend. In een gemiddelde controleperiode van ruim twee jaar zijn nog geen recidieven gezien.

Gingivacyste bij de pasgeborene

Definitie

De gingivacyste bij de pasgeborene, ook wel tandlijstcyste genoemd, is een ontwikkelingscyste in het slijmvlies van de kaakwallen.

Pathogenese

Deze cyste ontstaat uit epitheelresten van de tandlijst, welke veelvuldig in de gingiva kunnen worden aangetroffen. Proliferatie van deze epitheelcellen kan resulteren in cystevorming.

Klinische aspecten

De gingivacyste bij de pasgeborene komt waarschijnlijk vaker voor dan op grond van de klinische ervaring wordt vermoed en wordt zelden opgemerkt als de baby ouder is dan 3 maanden. De cysten zijn bijna altijd multipel, geven geen klachten en zien er uit als kleine, witte of roomkleurige zwellinkjes op het slijmvlies dat de kaakwallen bekleedt. Sommige auteurs gebruiken als synoniem de termen Epstein pearls en Bohn's nodules. Eerstgenoemde term dient echter alleen te worden gebruikt voor kleine zwellinkjes in de mediaanlijn van het gehemelte en zijn niet van dentogene oorsprong.

Röntgenologische aspecten

Aangezien het klinische beeld zo karakteristiek is voor de te stellen diagnose en de cyste zich alleen in het slijmvlies en niet in het bot bevindt, heeft het nemen van een röntgenfoto – zo deze al gemaakt zou kunnen worden – geen zin.

Histopathologie

De cysten zijn rond of ovaal, bijna altijd gevuld met hoornschilfers en bekleed met meerlagig plaveiselepitheel, dat verhoorning toont, maar zich qua epitheelbekleding duidelijk onderscheidt van de keratocyste. Sommigen menen, dat deze cysten voorlopers kunnen zijn van keratocysten. Wanneer ze niet spontaan verdwijnen en zich in het onderliggende bot nestelen, dan zouden ze zich tot grotere cysten kunnen ontwikkelen.

Behandeling

Behandeling van deze cysten is niet nodig, aangezien ze binnen enkele maanden spontaan verdwijnen.

Gingivacyste bij de volwassene

Definitie

De gingivacyste bij de volwassene is een ontwikkelingscyste, welke kan voorkomen in het tandvlees van het van tanden voorziene deel van de kaak (figuur 5).

Pathogenese

Deze cyste ontstaat uit epitheelresten van de tandlijst, alhoewel sommigen van mening zijn dat de cyste ook zou kunnen ontstaan door traumatische implantatie van oppervlakkig epitheel in de gingiva. In dit geval is er echter geen sprake meer van een dentogene cyste.

Klinische aspecten

De gingivacyste bij de volwassene is een zeer zeldzame dentogene cyste. Klinisch manifesteert hij zich in de vrije of losse gingiva als een langzaam groeiende, pijnloze zwelling met een duidelijke begrenzing tot een maximale doorsnede van ongeveer 1 cm. De cyste heeft een glad aspect, kan wat blauwachtig doorschemeren en voelt zacht fluctuerend aan. De afwijking bevindt zich meestal in het gebied van de cuspidaten en premolaren in de onderkaak, welke elementen gewoonlijk gaaf zijn. Soms is het moeilijk te differentiëren tussen de gingivacyste en de nog nader te bespreken laterale periodontale cyste, reden waarom sommigen geen onderscheid maken tussen deze twee cysten.

Röntgenologische aspecten

In principe verschaft een röntgenfoto geen nadere informatie, omdat de cyste zich in de weke delen bevindt. Het maken van een röntgenfoto kan echter geïndiceerd zijn, wanneer differentieel-diagnostisch een laterale periodontale cyste in aanmerking komt.

Histopathologie

Het microscopische beeld van een gingivacyste kan variëren, maar meestal bestaat de cyste uit een dunne bekleding van meerlagig plaveiselepitheel soms voorzien van een parakeratotische verhoorning. Het lumen is gevuld met hoornschilfers. Epitheelresten van de tandlijst kunnen worden aangetroffen in de cystewand.

Behandeling

Behandeling van de gingivacyste bestaat uit lokale excisie; de cyste toont geen neiging tot recidiveren.

Eruptiecyste

Definitie

De eruptiecyste is een bijzondere vorm van een folliculaire cyste en bevindt zich in het slijmvlies van de kaakwal rond de kroon van een gebitselement in doorbraak (figuur 6).

Pathogenese

Deze is in wezen dezelfde als die van de hierna te bespreken folliculaire cyste. Het essentiële verschil is, dat de eruptiecyste zich ontwikkelt in de weke delen, terwijl de folliculaire cyste zich vormt in het bot.

Klinische aspecten

De eruptiecyste is een niet vaak voorkomende afwijking, welke zich voornamelijk in het melkgebit manifesteert en zelden in het blijvende gebit. De cyste voelt aan als een zachte fluctuerende zwelling over het in doorbraak zijnde gebitselement (figuur 7) en heeft de kleur van het tandvlees of schemert blauwachtig door, wanneer de cysteholte gedeeltelijk gevuld is met bloed. Reden waarom de eruptiecyste ook wel eruptiehematoom genoemd wordt. Meestal zijn er geen klachten, tenzij de cyste ontstoken is.

Röntgenologische aspecten

De klinische diagnose is doorgaans met zoveel zekerheid te stellen, dat het nemen van een röntgenfoto overbodig is.

Histopathologie

De eruptiecyste is bekleed met niet-verhoornend meerlagig plaveiselepitheel. Het lumen kan behalve met cystevocht ook met bloed gevuld zijn.

Behandeling

Behandeling van de eruptiecyste is in principe niet nodig, aangezien het betrokken gebitselement meestal normaal, soms met enige vertraging, zal doorbreken. Slechts zelden zal een gedeelte van de cyste verwijderd moeten worden, hetzij om de doorbraak van het element te vergemakkelijken, hetzij om een secundaire ontsteking te voorkomen, indien bij dichtbijten de cyste beschadigd wordt.

Folliculaire cyste

Definitie

Een folliculaire cyste is een ontwikkelingscyste, welke de kroon van een nog niet doorgebroken gebitselement omvat en zijn aanhechting heeft op de grens van glazuur en cement (figuur 8).

Pathogenese

Er bestaat weinig twijfel, dat de folliculaire cyste ontstaat door veranderingen in het gereduceerde glazuurepitheel. De cystevorming treedt op door opeenhoping van vocht binnen de folliculaire ruimte van het glazuurorgaan, nadat de vorming van de kroon is voltooid. Het betreft dus een intra-folliculaire cyste.

Sommigen hebben een geheel andere visie op de ontwikkeling van folliculaire cysten en menen, dat zich eerst een extra-folliculaire cyste ontwikkelt, waarbinnen het element later als het ware doorbreekt en die dan niet meer te onderscheiden is van de intra-folliculaire cyste.

Klinische aspecten

De folliculaire cyste maakt ongeveer 10 van alle dentogene cysten uit. De afwijking manifesteert zich in het melkgebit met een frequentie die hoger ligt dan bij iedere andere dentogene cyste. De cyste komt echter het meest voor bij personen tussen de 20 en 30 jaar. Er bestaat een duidelijke voorkeur voor het gebied van de derde molaren in de onderkaak en de hoektanden in de bovenkaak. De cyste komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen. Evenals keratocysten kunnen folliculaire cysten een grote omvang bereiken, alvorens ze worden opgemerkt; de meeste cysten worden dan ook bij toeval röntgenologisch ontdekt. Klinisch kan de cyste zich voordoen als een langzaam in grootte toenemende, beenharde zwelling van de kaak (figuur 9). In een enkel geval kan pijn optreden als door secundaire infectie van de cyste een abces ontstaat.

Röntgenologische aspecten

Röntgenfoto's tonen een éénkamerige, goed begrensde radiolucentie rondom de kroon van een nog niet doorgebroken gebitselement (figuur 10). Afhankelijk van de grootte van de radiolucentie kan het soms gaan om een normale tandfollikel. De keratocyste groeit meer penetrerend en de folliculaire cyste meer expansief, hetgeen zich kan uiten door verbreding van de kaken en verplaatsing, soms ook resorptie, van elementen. Hoe groter de radiolucentie, des te moeilijker is het om onderscheid te maken tussen een folliculaire cyste, een keratocyste of zelfs een ameloblastoom. In dergelijke gevallen kan de bij de keratocysten genoemde aspiratiebiopsie uitkomst bieden.

Histopathologie

De folliculaire cyste is bekleed met dun niet-verhoornend meerlagig plaveiselepitheel, dat in feite gereduceerd glazuurepitheel is. In sommige cysten worden slijmproducerende cellen in de epitheelbekleding aangetroffen. Soms worden in het epitheel de karakteristieke kenmerken van de keratocyste gezien en dient de diagnose als zodanig ook te worden gesteld. Het microscopische beeld kan bij een radiculaire cyste passen, indien de cyste ontstoken is. Het klinische en röntgenologische beeld zijn derhalve in twijfelgevallen medebepalend voor het stellen van de uiteindelijke diagnose. Diverse onderzoekers zijn van mening, dat iedere folliculaire cyste moet worden onderzocht, omdat met name deze dentogene cyste in een ameloblastoom kan ontaarden. De diverse theorieën hierover zijn echter nog altijd discutabel.

Behandeling

De behandeling van de folliculaire cyste bestaat uit zorgvuldige enucleatie en verwijdering van het betrokken gebitselement. Indien er aanwijzingen zijn voor een keratocyste, dan kan de cyste worden gefixeerd alvorens tot enucleatie over te gaan. Bij kinderen wordt marsupialisatie aanbevolen, wanneer het element moet worden behouden, en om te voorkómen dat buurelementen worden beschadigd of niet op hun normale plaats in de tandboog komen.

Laterale periodontale cyste

Definitie

De laterale periodontale cyste is een vrij zeldzame ontwikkelingscyste in de kaak en is gesitueerd tegen het laterale oppervlak van een doorgebroken gebitselement (figuur 11).

Pathogenese

Over de exacte herkomst van het epitheel bij deze cyste bestaat nog steeds geen overeenstemming. Als de meest waarschijnlijke mogelijkheid worden de epitheelresten van Malassez in het ligamentum periodontale van een normaal doorgebroken element genoemd. Sommigen menen echter, dat de cyste ontstaat uit gereduceerd glazuurepitheel. De cyste moet dan oorspronkelijk gezien worden als een folliculaire cyste, die in de kaak achterblijft en waar het element bij doorbraak als het ware langs is geschoven. Deze theorie wordt ondersteund door het feit, dat de laterale periodontale cyste met name voorkomt op plaatsen waar folliculaire cysten gelokaliseerd zijn. Tenslotte zou het ook nog kunnen gaan om een keratocyste, ontstaan uit epitheelresten van de tandlijst.

Klinische aspecten

De laterale periodontale cyste wordt soms op grond van het klinische beeld in verband gebracht met de gingivacyste en de keratocyste. De afwijking wordt zelden aangetroffen vóór het 20e levensjaar en komt meestal voor in de cuspidaat-premolaarstreek van de onderkaak, een gebied waar nogal eens overtollige gebitselementen kunnen voorkomen. De buurelementen zijn gewoonlijk gaaf. Deze cyste geeft zelden klachten en wordt bijna altijd bij toeval ontdekt op een röntgenfoto. Soms is er een zwelling van de gingiva, die eruit kan zien als een gingivacyste. Wanneer een gingivacyste een doorbraak veroorzaakt in het alveolaire bot, of wanneer een laterale periodontale cyste doorbreekt naar de gingiva is een onderscheid tussen beide niet meer mogelijk.

Röntgenologische aspecten

Röntgenologisch doet de laterale periodontale cyste zich voor als een ronde, ovale of peervormige radiolucentie met een sclerotische begrenzing (figuur 12). De cyste ligt tegen het laterale oppervlak van een gebitselement of is gesitueerd tussen twee naburige elementen en heeft een doorsnede van ongeveer 1 cm. Indien er een directe samenhang is met het laterale oppervlak van één der buurelementen, dan moet gedacht worden aan een laterale radiculaire cyste en zal een vitaliteitstest van de gebitselementen medebepalend zijn voor de diagnose.

Histopathologie

De laterale periodontale cyste is bekleed met een dunne laag niet-verhoornend plaveisel-epitheel. Soms bestaat er wel verhoorning en moet aan een keratocyste worden gedacht, waarbij het aspect van de basale laag van het epitheel doorslaggevend is voor de diagnose.

Behandeling

Behandeling van de laterale periodontale cyste bestaat uit enucleatie met inachtneming van de vitale buurelementen. Indien bij microscopisch onderzoek blijkt, dat het een keratocyste betreft, dan dient de patiënt langdurig te worden gecontroleerd in verband met de kans op recidief. Anderszijds kan ook a priori worden besloten om deze cyste te behandelen als een keratocyste, dat wil zeggen: fixatie vóór enucleatie.

Ontstekingscysten

Radiculaire cyste

Definitie

De radiculaire cyste is een cyste, welke ontstaat uit epitheelresten in het ligamentum periodontale van een gebitselement als gevolg van een ontsteking; een afgestorven pulpa is meestal de oorzaak (figuur 13).

Pathogenese

Zoals in de definitie reeds is omschreven, heeft de radiculaire cyste met een ontsteking van een gebitselement te maken. Het ontstekingsproces – meestal het gevolg van cariës of een trauma- begint in de pulpa, hetgeen kan leiden tot pulpanecrose en de chronische ontwikkeling van granulatieweefsel aan de wortelpunt, het zogenaamde periapicale granuloom. De epitheelbekleding van radiculaire cysten is zeer waarschijnlijk afkomstig uit de epitheelresten van Malassez, welke zich normaliter in het ligamentum periodontale bevinden. De initiële stimulus voor de proliferatie van deze epitheelresten is een ontsteking binnen het apicale granuloom. De centraal in de epitheelwoekering gelegen cellen degenereren na verloop van tijd en vervloeien door het ontbreken van een adequate stofwisseling ter plaatse. Binnen het epitheel komt het dus tot holtevorming; het resultaat is een cyste. De perifere cellen blijven vitaal en vormen de epitheelbekleding. Sommige onderzoekers zijn van mening, dat epitheelresten van de mucosa van de mond door intra-orale fistelvorming en respiratoir epitheel van de sinus maxillaris of van de neusbodem ook de oorzaak zouden kunnen zijn voor de ontwikkeling van radiculaire cysten.

Klinische aspecten

De radiculaire cyste is de meest voorkomende dentogene cyste en maakt ongeveer 60 van alle kaakcysten uit. De afwijking manifesteert zich uiterst zelden in het melkgebit en komt het meest voor bij personen tussen de 30 en 50 jaar. De cyste komt veel meer voor bij mannen dan bij vrouwen. De indruk bestaat dat vrouwen meer aandacht besteden aan hun gebit, met name aan de frontelementen in de bovenkaak, waar de radiculaire cyste het meest voorkomt. De reden van deze voorkeur is enerzijds dat uit esthetische overwegingen in het front van de bovenkaak in geval van pulpanecrose minder snel zal worden overgegaan tot extractie van het (de) betrokken gebitselement(en), en anderzijds dat deze elementen meer betrokken zijn bij ongevallen.

Hoewel een gebitselement met een afgestorven pulpa voorwaarde is voor het ontstaan van een radiculaire cyste, zijn er over het algemeen geen klachten en wordt de cyste meestal bij toeval op een röntgenfoto ontdekt. Indien de cyste klein blijft, kan eventueel een beenharde zwelling worden gevoeld ongeveer ter hoogte van de wortelpunt van het element. Indien de cyste zo groot is dat nog maar een dunne corticale botlamel resteert, treedt bij palpatie het crepitatieverschijnsel ofwel het zogenaamde pingpongbal-effect op. Wanneer ook deze botschil tijdens het groeiproces van de cyste verdwijnt en de cyste dus direct verbonden is met de bedekkende mucosa, dan is fluctuatie op te wekken en is op de overgang van cyste naar bot een kraterrand te voelen. Het betrokken éénwortelige gebitselement is altijd avitaal; bij meerwortelige elementen behoeven niet alle wortelkanalen bij het ontstekingsproces betrokken te zijn. Bij grote cysten kunnen het oorzakelijke element en de buurelementen in verhoogde mate mobiel zijn. Bij exacerbatie van de cyste kan verettering optreden, welke bij verdere uitbreiding kan leiden tot een subperiostaal, submukeus of subcutaan abces. Multipele radiculaire cysten kunnen voorkomen bij één en dezelfde persoon, zonder dat dit gepaard hoeft te gaan met andere afwijkingen in het lichaam.

Röntgenologische aspecten

In de meeste gevallen is het moeilijk om op grond van de röntgenfoto een radiculaire cyste te onderscheiden van een periapicaal granuloom. Zelfs de grootte van de radiolucentie is nog geen maatstaf voor de te stellen diagnose, die pas vaststaat wanneer bij microscopisch onderzoek een lumen met een epitheelbekleding is aangetoond. Het klassieke röntgenologische beeld van een radiculaire cyste is een ronde of ovale radiolucentie omgeven door een dunne radiopaque sclerotische rand. Indien de cyste snel groeit of ontstoken is, kan deze rand gedeeltelijk of zelfs geheel ontbreken (figuur 14). Een radiculaire cyste tegen het laterale oppervlak van een gebitselement, hetgeen bijvoorbeeld kan voorkomen indien een accessorisch kanaal bestaat of een fausse route is ontstaan, is differentieel-diagnostisch te onderscheiden van een laterale periodontale cyste door de vitaliteit van het element te testen. Verplaatsing van buurelementen door de cyste tijdens het groeiproces kan vóórkomen, resorptie van de wortelpunt komt zelden voor.

Histopathologie

De radiculaire cyste is bekleed met meerlagig plaveiselepitheel. Er bestaat een grote variatie in de dikte van de epitheellaag, niet alleen tussen de cysten, maar ook in één cyste kan plaatselijk het aspect sterk variëren. Er lijkt derhalve ook geen verband te bestaan tussen de dikte van het epitheel en de mate van ontsteking, zoals weleens wordt verondersteld. In de bovenkaak wordt soms respiratoir epitheel aangetroffen, meestal bij radiculaire cysten die bij de sinus maxillaris of de neusbodem gesitueerd zijn. Respiratoir epitheel is echter ook aangetroffen in de mandibula, mogelijk als gevolg van metaplasie. Verhoorning van het epitheel is uiterst zeldzaam. In het epitheel worden soms schuimcellen, plasmacellen en hyaliene lichaampjes gezien. Laatstgenoemde hebben een karakteristieke structuur en kunnen soms verkalken. Hyaliene lichaampjes zijn differentieel-diagnostisch in zoverre van belang, dat ze alleen in dentogene cysten worden aangetroffen.

De cystewand bestaat uit collageenrijk bindweefsel met ophopingen van ontstekingscellen. Dikwijls worden cholesterolkristallen waargenomen, vermoedelijk als gevolg van bloedingen in de cystewand, alhoewel door sommigen het vrijkomen van cholesterol wordt opgevat als een bewijs van weefselafbraak. Het lumen is gevuld met vocht, waarvan de inhoud zowel wat kleur als consistentie betreft kan wisselen. Meestal is er sprake van een heldergele inhoud. In sommige gevallen heeft de inhoud een purulent aspect. Ameloblastomateuze en carcinomateuze veranderingen in het epitheel van een radiculaire cyste komen zeer zelden voor.

Behandeling

Afhankelijk van de plaats van de radiculaire cyste en de toestand van het betrokken gebitselement zijn er diverse behandelingsmogelijkheden. Indien het element een zeer slechte prognose heeft of geen enkele functie meer heeft, kan tot extractie worden overgegaan. Wanneer de periapicale ontsteking klein is en differentieel-diagnostisch een periapicaal granuloom of een radiculaire cyste in aanmerking komt, kan in vele gevallen worden volstaan met een conservatieve endodontische behandeling. Mocht de ontsteking echter terugkomen en zijn er klinisch en (of) röntgenologisch aanwijzingen dat men met een grotere afwijking te maken heeft, dan zal moeten worden besloten tot enucleatie van de cyste in combinatie met een chirurgische wortelkanaalbehandeling, een zogenaamde apexresectie. Afhankelijk van de grootte van het defect en mate van ontsteking volgt primair sluiten of een open behandeling door middel van tamponneren, waarbij dus gestreefd wordt naar een secundaire wondgenezing. Indien tijdens de chirurgische behandeling een door-en-door defect van de buccale en palatinale, respectievelijk linguale cortices blijkt te bestaan, dan kan zich dit bij röntgenologische controle uiten als een radiolucentie, welke gelijkt op het recidief van een periapicale ontsteking. In werkelijkheid kan echter littekenweefsel aanwezig zijn. Een afwachtende houding is derhalve geïndiceerd, indien zich klinisch noch röntgenologisch bijzonderheden voordoen. Zeer grote radiculaire cysten kunnen ook worden behandeld door middel van marsupialisatie, waarbij alleen het dak van de cyste wordt verwijderd. De indicaties voor marsupialisatie bij dentogene cysten in het algemeen zijn echter beperkt, vooral ook wegens de lange nabehandeling. Recidieven van radiculaire cysten zijn uiterst zeldzaam.

Residuale cyste

Definitie

De term residuale cyste wordt over het algemeen gebruikt voor een radiculaire cyste welke in de kaak achterblijft na extractie van het desbetreffende gebitselement (figuur 15). Deze benaming kan echter ook worden gebruikt voor iedere cyste die zich ontwikkelt of achterblijft na verwijdering van een (bijvoorbeeld geïmpacteerd) gebitselement.

Residuale cysten kunnen vele jaren lang onopgemerkt blijven en geen klachten veroorzaken. Het röntgenologische beeld verschilt in wezen niet veel van dat van de radiculaire cyste. Behandeling bestaat uit enucleatie of marsupialisatie, een en ander afhankelijk van diverse factoren, zoals plaats en omvang van de cyste, toegankelijkheid van het operatiegebied enz. Voor de röntgenologische differentiële diagnose komen diverse botafwijkingen in aanmerking, waaronder de keratocyste en het ameloblastoom.

Ik dank H.C.M.Reckers voor de nauwkeurige verzorging van de schematische tekeningen.