De vasovagale reactie

Groningen, mei 1993,

Met grote belangstelling las ik het uitstekende overzichtsartikel van Van Lieshout, Wieling en Karemaker (1993; 989-95). Met betrekking tot de therapeutische mogelijkheden is echter een aanvulling op zijn plaats. Recentelijk zijn er publikaties verschenen over het mogelijk nuttige effect van β-blokkers bij de behandeling van de patiënt met recidiverende vasovagale collaps.12 Het betreft onderzoek bij voornamelijk jonge patiënten met neiging tot vasovagale collaps, met een positieve uitslag van de ‘head up tilt’-test (passief kiepen). Eigen observaties, ook bij oudere patiënten, al dan niet met positieve uitslag van de head up tilt-test, worden daarmee bevestigd. Hoewel toediening van β-blokkers voor een aandoening gekenmerkt door hypotensie en bradycardie in eerste instantie niet rationeel lijkt, is de werkzaamheid pathofysiologisch goed voorstelbaar. Zowel bij de vasovagale reactie van het ‘centrale type’ als bij die van het ‘perifere type’ maakt tijdelijke orthosympathische hyperactiviteit deel uit van de cardiovasculaire reflex die uiteindelijk leidt tot de collaps. Klinisch manifesteert zich dit in de bekende klachten en in de tachycardie en bloeddrukstijging die vaak voorafgaan aan de collaps. Ook het feit dat de vasovagale reactie gefaciliteerd wordt door β-mimetica (isoprenaline) is hiermee in overeenstemming.

Amsterdam, juni 1993,

Wij danken collega Van den Berg voor zijn nuttige aanvullende opmerking ten aanzien van behandeling van β-blokkade van patiënten met recidiverende vasovagale syncope. Bij geselecteerde jonge patiënten, bij wie ook wij deze behandeling toepassen, lijken de resultaten inderdaad gunstig. De resultaten van deze therapeutische benaderingswijze dienen echter zorgvuldig te worden geëvalueerd alvorens men deze als behandeling introduceert. Juist daarin schuilt een niet onbelangrijk probleem, omdat evaluatie van het therapeutische effect van β-blokkade bij vasovagale syncope door een aantal factoren wordt bemoeilijkt.

Ten eerste is er vooralsnog geen dubbelblind onderzoek voorhanden ten aanzien van de effectiviteit van β-blokkade bij recidiverende vasovagale syncope. Ten tweede is gebleken dat wanneer iemand tijdens passief kiepen flauwvalt, de kans om bij herhaling van de kieptest wederom flauw te vallen is afgenomen. Het feit dat de intra-individuele reproduceerbaarheid van een initieel positieve uitslag van de tilt-tafeltest niet meer dan ongeveer 70% bedraagt,12 beperkt de waarde ervan, zowel voor de diagnostiek als voor het vaststellen van de effectiviteit van een nieuwe behandelingsmethode. Ten derde voorkomt propranolol bij jonge patiënten met een aangetoonde neiging tot vasovagale reacties de syncope niet altijd.3

Wat betreft het mogelijke werkingsmechanisme van β-blokkade werd eerder gesuggereerd dat propranolol de activiteit van ventriculaire mechanoreceptoren doet afnemen.4 Dit zou betekenen dat β-blokkade vasovagale syncope wellicht kan helpen voorkómen door het neurale verkeer van en naar het hart te modificeren door middel van blokkade van zowel het afferente als het efferente pad.5 Daarnaast zijn er aanwijzingen dat de fysiologische afname van de spierdoorbloeding tijdens orthostatische belasting door propranolol wordt versterkt,6 hoewel ook het tegendeel werd gerapporteerd.3 In het licht van de recente bevinding dat de spierdoorbloeding in een vroege fase van orthostatische belasting toegenomen is bij die personen bij wie zich vervolgens een vasovagale reactie ontwikkelt,7 zou modulatie van de spierdoorbloeding een tweede aangrijpingspunt voor β-blokkade kunnen betekenen.