De uitkomsten van reanimaties in het ziekenhuis

U neemt een 80-jarige vrouw op in het ziekenhuis vanwege een urosepsis. Patiënte heeft een blanco voorgeschiedenis en oogt vitaal. Zij woont geheel zelfstandig en heeft een actief sociaal leven. Patiënte vindt het moeilijk nu te beslissen over het reanimatiebeleid. Zij geeft wel duidelijk aan dat zij niet wil ‘eindigen als een kasplantje’.

Het anticiperende besluit om wel of niet te reanimeren, kortweg het reanimatiebeleid, is een onderwerp met vele technische en emotionele kanten. Zorgverleners worden bijna dagelijks geconfronteerd met de vraag of een reanimatieprocedure nog in het voordeel van een patiënt zou zijn. Voor patiënten is reanimatie vaak een zwaarwegend en abstract onderwerp. Het beslissen over het reanimatiebeleid is onderdeel van een ziektebeloop en het levensverhaal.

De media spelen een voorname rol bij de beeldvorming over reanimaties. Zij besteden daarbij meestal aandacht aan reanimaties buiten het ziekenhuis. In ziekenhuizen zijn echter specifieke patiëntencategorieën opgenomen. Bovendien hebben ziekenhuizen een uitgebreid en professioneel zorgsysteem. Een hartstilstand bij een patiënt in het ziekenhuis is daarom niet zonder meer vergelijkbaar met een hartstilstand die optreedt buiten het ziekenhuis. Zelfs in een ziekenhuis verschillen de kenmerken van een hartstilstand tussen verpleegafdelingen, Eerste Harthulp, Spoedeisende Hulp en Intensive Care.

In dit artikel typeren wij de hartstilstand die optreedt bij patiënten in het ziekenhuis, waarbij wij de nadruk leggen op de hartstilstand op reguliere verpleegafdelingen. We gebruiken hiervoor de volgende vragen: (a) wat zijn de uitkomsten van reanimaties in het ziekenhuis en wat zijn determinanten hiervan?; en (b) wat is de meerwaarde van spoedinterventiesystemen als het gaat om de frequentie van reanimaties en succesvolle reanimaties in het ziekenhuis? Voor de specialistische aspecten van een reanimatieprocedure en de zorg erna verwijzen wij naar passende vakliteratuur.

Literatuuronderzoek

Wij zochten in PubMed naar artikelen die onze vragen konden beantwoorden. Artikelen werden naar inzicht van de auteurs geselecteerd op basis van de titel en samenvatting en vervolgens in hun geheel bestudeerd. Hierbij hielden we rekening met de actuele trends en opvattingen van zorgverleners. Dieronderzoeken en onderzoeken bij kinderen werden geëxcludeerd.

Literatuurgegevens werden gecombineerd met eigen ervaringen en met gegevens uit de registratie van reanimaties die sinds 1996 wordt bijgehouden binnen het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem. De resultaten werden op niet-systematische wijze verwerkt in dit artikel.

Uitkomst na reanimatie in het ziekenhuis

Over de overleving na een reanimatieprocedure in het ziekenhuis vergeleken met die buiten het ziekenhuis wordt wisselend gerapporteerd. Sommige studies tonen geen verschil in overleving tot het moment van ontslag uit het ziekenhuis,1 terwijl andere studies een betere overleving na een reanimatieprocedure in het ziekenhuis suggereren.2

Amerikaanse studies hebben aangetoond dat de overleving na reanimatie in het ziekenhuis de laatste jaren is verbeterd. Zo toonde een van de studies een overleving die toenam van 13,7% in 2000 naar 22,3% in 2009. Hierbij was gecorrigeerd voor prognostische factoren. De aanwezigheid van significante neurologische beperkingen bij ontslag van overlevende patiënten nam bovendien af van 32,9% in 2000 naar 28,1% in 2009.3

Het reanimatieregister dat sinds 1996 wordt bijgehouden in het Rijnstate Ziekenhuis laat een daling van het aantal reanimaties op reguliere verpleegafdelingen zien, van circa 40 naar 10 per jaar. Het percentage patiënten bij wie in eerste instantie herstel van de spontane circulatie optrad was stabiel, circa 46. Slechts 13% van de patiënten herstelde zodanig dat zij levend uit het ziekenhuis kon worden ontslagen.

Patiëntfactoren

Pre-existente patiëntfactoren spelen een rol bij de uitkomst na een reanimatieprocedure in het ziekenhuis. De relevantste patiëntfactoren in de Nederlandse ziekenhuizen zijn leeftijd, zelfredzaamheid en comorbiditeit.

Leeftijd

Een factor die vaak wordt meegewogen in het reanimatiebeleid is de leeftijd. Een recente meta-analyse van 29 onderzoeken laat zien dat herstel van de spontane circulatie optrad bij circa 39% van de patiënten van 70 jaar of ouder die werd gereanimeerd. Meer dan de helft van hen overleed later alsnog in het ziekenhuis. Het aantal gereanimeerde patiënten dat uiteindelijk levend uit het ziekenhuis werd ontslagen daalde met de leeftijd, van circa 19% (70-79 jaar) naar circa 15% (80-89 jaar) en circa 12% bij patiënten van 90 jaar en ouder.4

De overleving in de jaren na ontslag is al vanaf 50-jarige leeftijd verminderd vergeleken met die van jongere patiënten.5 Uit de Amerikaanse ‘Get with the guidelines - resuscitation database’ (voorheen ‘National registry of cardiopulmonary resuscitation’) is gebleken dat wanneer patiënten ouder dan 65 jaar na een reanimatieprocedure het ziekenhuis levend verlieten, 72% van hen 3 maanden later nog in leven was, respectievelijk 58,5% na 1 jaar en 49,6% na 2 jaar. De 1-jaarsoverleving daalde – na aanpassing voor overige factoren – eveneens met de leeftijd, van 63,7% (65-74 jaar) naar 58,6% (75-84 jaar) en 49,7% bij patiënten van 85 jaar en ouder.6

Op basis van Amerikaans onderzoek onder 474 gereanimeerde patiënten ouder dan 80 jaar is op illustratieve wijze berekend dat er 12 patiënten moeten worden gereanimeerd om 1 van hen te laten overleven tot ontslag uit het ziekenhuis. Daarentegen moeten 29 patiënten worden gereanimeerd om 1 van hen te laten overleven op langere termijn, waarbij de gemiddelde overleving 21 maanden is.7

Zelfredzaamheid

Een onderzoek toonde dat 26% van de patiënten – met een gemiddelde leeftijd van 60 jaar – na een reanimatieprocedure in het ziekenhuis een cognitieve beperking had die de adl beperkte.8 Hoewel patiënten en zorgverleners vaak grote waarde hechten aan zelfstandigheid, zelfredzaamheid en kwaliteit van leven na reanimatie, is er een gebrek aan onderzoek naar de sociale en functionele uitkomsten van reanimatie van ouderen in het ziekenhuis. Wel zijn er aanwijzingen dat de neurologische uitkomst van een reanimatieprocedure mede wordt bepaald door de leeftijd.9

Onafhankelijk van leeftijd beïnvloedt een adl-beperking de overleving na ontslag eveneens negatief.5, 10-12 De waarde van de functionele status en die van leeftijd als voorspeller van de uitkomst van reanimatie is echter moeilijk te vergelijken vanwege de verschillende eenheden van beide factoren. Ook zijn er geen gegevens van onderzoek waarin het belang van de functionele status bij jongere en oudere patiënten is vergeleken.

Comorbiditeit

Het merendeel van de studies laat zien dat de aanwezigheid en de ernst van comorbiditeit de uitkomst van een reanimatieprocedure negatief beïnvloeden. De studies wisselen in opzet en zijn daardoor lastig te vergelijken. Met name de aanwezigheid van sepsis, pneumonie, COPD, maligniteit, congestief hartfalen, cerebrovasculair accident, diabetes mellitus, leverinsufficiëntie of -cirrose, of nierfalen zou een negatieve invloed hebben op de overleving en neurologische uitkomst na reanimatie.12,15

Patiënten met kanker hebben een slechtere overlevingskans na reanimatie dan patiënten zonder kanker; studies rapporteren overleving tot ontslag uit het ziekenhuis van 0-25%, met een gemiddelde van 6,2%.16 Patiënten met solide maligniteiten hebben waarschijnlijk een betere kans om een reanimatieprocedure te overleven dan patiënten met hematologische maligniteiten. Het is onzeker of patiënten met een gemetastaseerde maligniteit een slechtere prognose hebben dan degenen met alleen een lokale maligniteit. Ook zouden patiënten met een hoog niveau van zelfstandig functioneren een betere prognose hebben.17 Er zijn nauwelijks gegevens over overleving en kwaliteit van leven na ontslag, maar de gegevens die er zijn tonen een somber beeld. Veel patiënten overlijden alsnog op korte termijn en het grootste deel van de patiënten overlijdt niet thuis.16

Overige factoren

Reanimaties op cardiologische afdelingen en andere bewaakte afdelingen blijken succesvoller dan die op reguliere verpleegafdelingen.15 Dit overlevingsvoordeel kan tot vele jaren na ontslag worden waargenomen.11 De oorzaak en ernst van de circulatiestilstand, de aard van de reanimatie, omgevingsfactoren en het beleid na herstel van de spontane circulatie dragen alle bij aan de uitkomst van reanimatie.

Schokbare ritmes Op cardiologische afdelingen ziet men relatief vaker patiënten met een schokbare ritme – ventrikelfibrilleren en ventriculaire tachycardie zonder ‘output’ – die een betere prognose hebben dan patiënten met een niet-schokbare ritme – asystolie en ‘pulseless electrical activity’. Bovendien heeft een circulatiestilstand door een cardiale oorzaak op zichzelf al een betere prognose dan die door een niet-cardiale oorzaak.

Vertraging Intensieve hemodynamische monitoring, zoals plaatsvindt op meerdere afdelingen in het ziekenhuis, is vrij consistent gerelateerd aan een betere uitkomst van reanimatie. Waarschijnlijk begint een reanimatie op deze afdelingen eerder en wellicht zijn de betreffende zorgverleners meer geschoold en hebben zij meer ervaring op het gebied van reanimaties. Er is een verband tussen de duur van de periode van een circulatiestilstand tot de start van de reanimatie, defibrillatie of toediening van adrenaline enerzijds en de overleving na een reanimatieprocedure anderzijds.

Omgevingsfactoren Er zijn een aantal omgevingsfactoren die waarschijnlijk mede het succes van een reanimatie bepalen. De uitkomst van een reanimatie tijdens een reguliere dienst is beter dan die van reanimatie gedurende een avond-, nacht- of weekenddienst. Amerikaanse studies tonen ook verschillen in de effectiviteit van reanimaties tussen ziekenhuizen en regio’s.18 Vergelijkbare Nederlandse studies zijn niet beschikbaar.

Na een aanvankelijk succesvolle reanimatie treedt aanzienlijke sterfte op; deze is mede afhankelijk van de therapie na reanimatie en grotendeels te wijten aan andere aandoeningen dan de oorspronkelijke aritmie.

Spoedinterventiesystemen

In enigszins gedateerde onderzoeken is al aangetoond dat het merendeel van de opgenomen patiënten in de uren voorafgaand aan een reanimatie veranderende vitale parameters (‘warning signs’) heeft, met name van de ademhaling en het bewustzijnsniveau.19 Deze waarneming heeft de basis gevormd voor het opzetten van methodieken die uiteindelijk hebben geleid tot spoedinterventiesystemen. Deze systemen hebben als doel ernstig zieke patiënten eerder te identificeren en adequaat te behandelen en daardoor verdere klinische verslechtering te voorkomen. Deze patiënten worden vaak geïdentificeerd met een scoresysteem, dat kan worden gehanteerd door artsen en verpleegkundigen.

Het lijkt aannemelijk dat de aanwezigheid van spoedinterventiesystemen leidt tot een lagere mortaliteit en incidentie van circulatiestilstand in het ziekenhuis. Een deel van de onderzoeken op dit gebied bevestigt dit, maar een ander deel heeft geen effect aangetoond.20 De wisselende resultaten kunnen voortkomen uit verschillen in de organisatie van het zorgsysteem in het ziekenhuis, uitgangswaarden voor mortaliteit en circulatiestilstand, onderzochte patiëntenpopulaties of studieopzet. Een recent gepubliceerde, grootschalige, Nederlandse studie toont aan dat introductie van spoedinterventiesystemen leidt tot een lagere incidentie van circulatiestilstand en mortaliteit in het ziekenhuis. Het aantal ongeplande opnames op de IC heeft een dalende trend.21

Om spoedinterventiesystemen effectief en efficiënt te laten functioneren is registratie van beperkingen in het reanimatiebeleid essentieel. Hoewel strikt genomen niet onderzocht, is het onze ervaring dat digitale patiëntendossiers bijdragen aan adequate registratie en raadpleging van het reanimatiebeleid.22

Aanbevelingen

Reanimaties in het ziekenhuis krijgen minder wetenschappelijke aandacht dan die buiten het ziekenhuis. Reanimaties in het ziekenhuis komen ook minder frequent voor. Veel van onze kennis over reanimatie in het ziekenhuis is verkregen uit de Amerikaanse ‘Get with the guidelines – resuscitation database’. Dit nationale, prospectieve register levert een schat aan gegevens op die bijdragen aan het monitoren en verbeteren van de uitkomsten van reanimatie in het ziekenhuis. Of de Amerikaanse situatie volledig is te vertalen naar de Nederlandse is de vraag. In Nederland worden dergelijke gegevens in beperkte mate geregistreerd binnen het veiligheidsmanagementsysteem ‘Vitaal bedreigde patiënt’, maar niet structureel gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek. Wij pleiten voor nationale registratie van reanimaties in Nederlandse ziekenhuizen en voor het verrichten van onderzoek met deze gegevens.

Er is vooral een gebrek aan gegevens over de minder ‘harde’ voorspellers en uitkomsten van reanimatie, zoals zelfstandigheid en kwaliteit van leven. De reden hiervan ligt waarschijnlijk in het feit dat veel studies naar reanimatie worden uitgevoerd in een retrospectieve opzet. Parameters zoals de mate van functioneren zullen zelden op gestandaardiseerde wijze uit de geregistreerde gegevens kunnen worden verkregen. Omdat juist deze gegevens belangrijk blijken voor patiënten zou het zinvol zijn hier meer aandacht aan te besteden.

Epicrise

De gevorderde leeftijd van de patiënte aan het begin van dit artikel is gerelateerd aan een slechtere, maar nog vrij redelijke prognose na een geslaagde reanimatie. Het hoge niveau van zelfstandig functioneren is bovendien een onafhankelijke variabele die de prognose positief kan beïnvloeden. De neurologische schade is bij het merendeel van de overlevende patiënten niet ernstig. Bij deze patiënte is het besluit om wel te reanimeren daarom volgens ons te verdedigen.