De sfincterprothese

Inleiding

Incontinentie voor urine is voor de patiënt en diens omgeving een groot probleem en moeilijk te behandelen. Het ongewilde urineverlies heeft vaak een sociaal isolement tot gevolg, nog afgezien van consequenties als dermatitis en verergering van decubitus bij bedlegerige patiënten. De tolerantie voor incontinentie verschilt sterk. Het ene individu zal een vrij forse lekkage zonder veel moeite accepteren, terwijl een ander het verlies van enige druppels urine per keer volstrekt onaanvaardbaar zal vinden.

Incontinentie kan verscheidene oorzaken hebben. Grofweg onderscheiden wij de volgende vormen: sfincterzwakte, instabiele blaas, primaire of secundaire blaaszwakte, fistels van de urinewegen en ectopisch uitmondende ureter(s) bij de vrouw of het meisje. De symptomen zijn voor elk van deze vormen wisselend en soms heel karakteristiek. Elk kent zijn eigen therapie, die gelukkig meestal tot geheel of gedeeltelijk succes zal leiden. Het moeilijkst te behandelen zijn de patiënten met een insufficiëntie van het sfinctermechanisme. In de loop der jaren zijn diverse operatiemethoden bedacht en uitgevoerd om de verloren gegane sluitspierfunctie te herstellen met vooral in ernstige gevallen bescheiden en niet zelden averechts resultaat. De ontwikkeling van een kunstmatige sluitspier uit kunststofmateriaal – de sfincterprothese – heeft deze groep patiënten weer enig uitzicht verschaft op succesvolle behandeling.12

In de afdeling Urologie van het Academisch Medisch Centrum hebben wij sedert 1982 bij een aantal geselecteerde patiënten met een sfincterinsufficiëntie een sfincterprothese geïmplanteerd. Wij zullen twee ziektegeschiedenissen bespreken.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A is een man van 75 jaar, bij wie 20 jaar geleden een retropubische prostatectomie werd verricht. Na de operatie ontstond een ernstige strictuur ter hoogte van de bulbus urethrae. Na aanvankelijk vruchteloos dilateren van de strictuur werd 10 jaar geleden een resectie van het vernauwde gedeelte verricht, met end to end-anastomosering van de gezonde urethra-uiteinden. Helaas ontstond op de plaats van de anastomose een nieuwe vernauwing, zodat 7 jaar geleden een interne uretrotomie werd verricht. Sedertdien is patiënt geheel incontinent.

Het urethradrukprofiel toonde door een vlakke curve het teloorgaan van de sfincterfunctie aan. Het probleem werd tot nu toe ‘opgelost’ met een penisklem volgens Cunningham. Bij patiënt werd een sfincterprothese geïmplanteerd (American Medical Systems, type AMS-800), die naar behoren functioneert en hem de controle over de mictie geheel heeft teruggegeven.

Patiënt B is een man van 63 jaar, die 1½ jaar geleden een radicale prostatectomie wegens prostaatcarcinoom onderging. Na de operatie bleek patiënt ernstig incontinent, waarschijnlijk als gevolg van een insufficiënte neo-blaashals. Urodynamisch onderzoek bevestigde het vrijwel ontbreken van sfincter-activiteit, zodat werd besloten een sfincterprothese (AMS-800) te implanteren. Na deze ingreep is patiënt nu weer geheel continent voor urine.

De sfincterprothese bestaat uit een opblaasbare manchet die de feitelijke sluitspierfunctie overneemt, een drukreservoir en een pompmechanisme. Het geheel is vervaardigd van siliconmateriaal. De drie onderdelen staan in verbinding door middel van twee siliconbuisjes (figuur 1). De opblaasbare manchet is 2 cm breed en varieert in lengte van 4,5 tot 11 cm. Deze manchet wordt bij de vrouw om de blaashals (zie figuur 1) en bij de man om de blaashals of bulbus urethrae aangelegd (figuur 2). Er wordt, als de manchet in gevulde toestand is, een nauwkeurig bepaalde druk op blaashals of bulbus urethrae uitgeoefend, die sluiting van het lumen teweegbrengt en daarmee continentie. De manchet wordt gevuld vanuit het reservoir, dat naast de blaas wordt geïmplanteerd.

In rusttoestand zijn de drukken in reservoir en manchet in evenwicht en is de patiënt droog. Op de bulbus urethrae dient daarvoor een druk te worden uitgeoefend van 61-70 cm H₂O en op de dikkere blaashals iets meer: 71-80 cm H₂O. Een hogere druk geeft verhoogde kans op erosies ter plekke. Om de kans op deze gevreesde complicaties te verminderen, wordt de sfincter door ons in geïnactiveerde toestand, d.w.z. met ongevulde manchet, ingebracht en pas na 6 weken geactiveerd, om het weefsel de kans te geven te herstellen van het operatietrauma. Activatie van de manchet, waarbij deze zich vult vanuit het reservoir, is overigens een eenvoudige zaak en kan poliklinisch geschieden.3

Als een patiënt(e) met een sfincterprothese wil urineren, moet de druk in de manchet worden verlaagd, zodat de blaashals of urethra zich kan openen. Daartoe dient de pomp, die voor de patiënt goed bereikbaar wordt ingebracht in het scrotum of in een labium majus. Een aantal malen krachtig knijpen op de voorgeschreven plaats van deze pomp doet het vocht van de manchet naar het reservoir stromen. De mictie kan op gang komen. Na ongeveer één minuut is het vocht – automatisch – weer teruggestroomd naar de manchet, wordt de sluitingsdruk daarin bereikt en is patiënt weer droog.

Niet iedere patiënt die incontinent is, komt in aanmerking voor implantatie van een sfincterprothese. In feite gaat het slechts om een kleine groep. De indicatiestelling moet goed gefundeerd zijn en onderbouwd met cystometrisch onderzoek en het meten van een urethradrukprofiel. Belangrijkste voorwaarde is dat de oorzaak van de incontinentie een ernstige sfincterinsufficiëntie is, zoals die kan worden veroorzaakt door een myelomeningokèle, door bekkenfracturen met letsel van pars membranae urethrae, door dwarslaesies en door transuretrale resecties van de prostaat of prostatectomie. Nauwelijks indicatie bestaat er derhalve voor de grote groep vrouwelijke patiënten met stress-incontinentie, omdat zij door middel van andere ingrepen kunnen worden geholpen. Incontinentie door instabiliteit van de blaas moet te allen tijde eerst farmacologisch worden behandeld, alvorens gedacht kan worden aan het inbrengen van een sfincterprothese. Een verminderde kans op succes en een grotere kans op complicaties (erosie!) bestaat bij bestraalde, of ernstige verlittekende weefsels door de stugheid en de slechtere vascularisatie ter plaatse. De blaas dient een acceptabele capaciteit te hebben en indien dat niet het geval is, is allereerst een augmentatieplastiek met behulp van caecum, ileum of sigmoïdeum te overwegen. De hogere urinewegen moeten liefst normaal zijn. Van groot belang is dat de patiënt de vaardigheid en het begrip heeft om met de sfincterprothese goed om te gaan. Voor demente, incontinente bejaarden komt de prothese dus niet in aanmerking.

Patiënt dient een verklaring bij zich te dragen omtrent de aanwezigheid in zijn of haar lichaam en de bedieningswijze van de kunstmatige sluitspier, zodat, als hij of zij bijvoorbeeld langere tijd buiten bewustzijn raakt, geen pogingen zullen worden ondernomen tot catheterisatie bij het uitblijven van de mictie, waarbij beschadiging van de manchet heel goed denkbaar is. Voorzichtige catheterisatie met openstaande (geïnactiveerde) manchet is uiteraard wel mogelijk.

Indien aan alle voorwaarden is voldaan en de indicatie tot implantatie van de prothese is gesteld, kan de ingreep plaatsvinden. De operatie is niet moeilijk, maar vergt uiterste nauwgezetheid bij het vullen met contrasthoudende vloeistof van de onderdelen van de verbindende buisjes. Gevreesde complicaties na de operatie kunnen zijn, behalve de al genoemde erosie, een infectie, die verwijdering van een gedeelte of van alle kunststofmateriaal noodzakelijk maakt, of een onvoldoende sfincterfunctie door mechanische problemen of operatiefouten.45 Het succespercentage van de ingreep loopt in de literatuur uiteen van 48 tot 81.14 Een goed resultaat wordt bij 10-20 van de patiënten pas bereikt na een hernieuwde operatie. De grootste kans op succes bestaat bij implantatie van de sfincterprothese bij patiënten die incontinent zijn na (bekken-)traumata of na prostatectomie; bij neurogene blazen is de kans duidelijk kleiner.2 De ervaring heeft geleerd dat men beter de prothese in geïnactiveerde toestand kan laten tot minstens 4 weken na de ingreep.4

Naar gelang de ervaring met het implanteren van de sfincterprothese toeneemt, zullen de problemen – naar wij verwachten – minder worden en zal een geselecteerde groep van, thans hopeloos, incontinente patiënten kunnen worden geholpen.