De relatie tussen burgerlijke staat en gezondheid

Zie ook het artikel op bl. 283.

In de afgelopen decennia is de belangstelling voor de rol van sociale factoren in de etiologie van ziekten sterk toegenomen. Eén van de sociale factoren waarvoor intrigerende gezondheidsverschillen worden gevonden is de burgerlijke staat. Gehuwden lijken, vrijwel mondiaal, minder gezondheidsproblemen en kleinere sterftekansen te hebben dan ongehuwden.1 Van de ongehuwden hebben gescheiden personen de meeste gezondheidsproblemen (met de ongehuwden worden zowel nooit-gehuwde als gescheiden en verweduwde personen bedoeld). Deze gezondheidsverschillen zijn deels onafhankelijk van bekendere risicofactoren van ziekten. Zo blijken gehuwde mannen, ook na correctie voor leeftijd, bloeddruk, cholesterolwaarde, glucosetolerantie, Quetelet-index, lichaamsbeweging, roken en alcoholgebruik, minder kans te hebben op ischemische hartziekten dan ongehuwde mannen.2

In dit artikel worden de gezondheidsverschillen tussen groepen mensen met een verschillende burgerlijke staat in Nederland en de theorieën ter verklaring van deze verschillen beschreven.

Gezondheidsverschillen in nederland

Er zijn verschillen in gezondheid naar burgerlijke staat gevonden voor vrijwel alle gezondheidsindicatoren: voor zowel subjectieve (zelfgerapporteerde) als objectieve (klinisch gediagnosticeerde) gezondheid, voor zowel psychische als somatische gezondheidsproblemen en voor zowel morbiditeit als mortaliteit.

Morbiditeit en gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen

In figuur 1 zijn verschillen met betrekking tot het oordeel over de eigen gezondheid, zelfgerapporteerde chronische aandoeningen, ziekenhuisopnamen en contacten met de Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG) weergegeven.3-5 Aangezien de hier gepresenteerde gegevens afkomstig zijn uit verschillende Nederlandse onderzoeken zijn ze niet rechtstreeks met elkaar vergelijkbaar. In de figuur zijn de gezondheidsverschillen weergegeven als odds-ratio's, waarbij de gehuwden de referentiecategorie zijn. Dit betekent dat gehuwden automatisch een odds-ratio van 1 hebben. Odds-ratio's welke groter zijn dan 1 geven aan dat de ziekte of het gezondheidsprobleem vaker voorkomt bij de desbetreffende groep dan bij gehuwden. Uit figuur 1 blijkt dat de prevalentie van elk gezondheidsprobleem het hoogst is bij gescheiden personen.

De verschillen in gezondheid zijn voor een deel terug te vinden in het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen. Gescheiden personen gaan bijvoorbeeld vaker naar de huisarts en worden vaker in het ziekenhuis opgenomen dan gehuwden.4 Nooit-gehuwden daarentegen blijken ondanks hun slechtere gezondheid minder vaak een beroep te doen op de gezondheidszorg dan gehuwden. Het grote aantal ziekenhuisopnamen onder gescheiden personen is voor een deel het gevolg van hun hogere morbiditeit, maar niet alle verschillen betreffende ziekenhuisopnamen tussen gescheiden en gehuwde personen kunnen hierdoor verklaard worden.4 Waarschijnlijk speelt ook opname op basis van een sociale indicatie een rol.

Mortaliteit

Er bestaan ook aanzienlijke verschillen in sterfte naar burgerlijke staat. In figuur 2 zijn voor respectievelijk mannen en vrouwen de verschillen in totale sterfte naar burgerlijke staat en de verschillen in sterfte ten gevolge van groepen van doodsoorzaken afgebeeld. De verschillen zijn weergegeven als relatieve risico's met de gehuwden als referentiecategorie. De gegevens zijn gebaseerd op alle sterfgevallen die zich in Nederland in de periode 1986-1990 hebben voorgedaan.6 Na correctie voor leeftijd blijkt dat de sterfte onder verweduwde, nooit-gehuwde en gescheiden mannen respectievelijk 28, 47 en 62 hoger is dan onder gehuwde mannen (zie figuur 2). De sterfte onder verweduwde, nooit-gehuwde en gescheiden vrouwen is respectievelijk 23, 24 en 49 hoger dan onder gehuwde vrouwen (zie figuur 2). De sterfteverschillen naar burgerlijke staat zijn bij vrouwen dus kleiner dan bij mannen.

Sterfteverschillen naar burgerlijke staat blijken ook aanwezig te zijn bij de meeste specifieke doodsoorzaken. In vergelijking met de verschillen in totale sterfte zijn die voor sterfte ten gevolge van hart- en vaatziekten en maligne nieuwvormingen kleiner, maar de verschillen voor sterfte aan uitwendige oorzaken zoals ongevallen, moord en suïcide zijn aanzienlijk groter.

TheorieËn ter verklaring van gezondheidsverschillen

Er bestaan 2 theorieën over het ontstaan van gezondheidsverschillen naar burgerlijke staat.

Sociale-causatietheorie

Volgens de sociale-causatietheorie zijn de gezondheidsverschillen het gevolg van een effect van de burgerlijke staat op de gezondheid. Dit zou geen rechtstreeks effect zijn, maar het zou totstandkomen via veranderingen in een aantal intermediaire factoren, zoals psychosociale factoren (psychosociale stress, sociale steun), materiële omstandigheden (financiële situatie, woonomstandigheden) en leefwijze (rookgedrag, alcoholconsumptie).

Selectietheorie

De selectietheorie stelt daarentegen dat gezondheidsverschillen naar burgerlijke staat het gevolg zijn van effecten van gezondheid op de burgerlijke staat. Gezondheid zou van invloed zijn op de huwelijkskansen en de kans op ontbinding van het huwelijk van een individu. Beide verklaringen zijn schematisch weergegeven in figuur 3.

De sociale-causatietheorie en de selectietheorie sluiten elkaar niet uit. Over het algemeen wordt aangenomen dat beide mechanismen van belang zijn bij de verklaring van gezondheidsverschillen naar burgerlijke staat, maar dat de bijdrage van het sociale-causatiemechanisme belangrijker is dan die van het selectiemechanisme. Er zijn weliswaar vele beschrijvende onderzoeken gedaan naar de relatie tussen burgerlijke staat en gezondheid, maar er zijn nog slechts weinig onderzoeken verricht waarin de theorieën over de verklaring worden getoetst. Omdat beide theorieën voorspellen dat gehuwden minder gezondheidsproblemen hebben dan ongehuwde personen, heeft men longitudinale gegevens nodig om te kunnen vaststellen of gezondheid de burgerlijke staat beïnvloedt of omgekeerd.

Sociale causatie en intermediaire factoren

De sociale-causatietheorie voorspelt dat van een gezonde populatie de ongehuwden na verloop van tijd meer gezondheidsproblemen en een geringere overleving zullen hebben. Dat sociale-causatie-effecten een belangrijke rol spelen in de verklaring van gezondheidsverschillen naar burgerlijke staat is in verschillende longitudinale onderzoeken aangetoond.7 Van personen met een vergelijkbare leeftijd en gezondheid bij het begin van een onderzoek blijken gehuwden een langere overleving te hebben dan ongehuwde personen.

Meestal wordt aangenomen dat de burgerlijke staat de gezondheid niet rechtstreeks beïnvloedt, maar via veranderingen in intermediaire factoren (zie figuur 3), die direct hierna worden besproken.

Psychosociale factoren

Psychosociale stress kan leiden tot negatieve veranderingen in het endocriene systeem, het immuunsysteem en het autonome zenuwstelsel.8 Er zijn aanwijzingen dat deze fysiologische veranderingen de ontvankelijkheid voor infectieziekten, maligniteiten en hart- en vaatziekten vergroten.8 Ongehuwden ervaren meer psychosociale stress dan gehuwden en zijn ook kwetsbaarder wat betreft de negatieve gezondheidseffecten van psychosociale stress. Verlies van de partner doordat deze overlijdt of door echtscheiding is op zichzelf een veel stress veroorzakende gebeurtenis, welke vaak gepaard gaat met ingrijpende veranderingen op andere levensterreinen (bijvoorbeeld financiële achteruitgang, veranderingen in de verantwoordelijkheden als ouder, gedwongen verhuizing). Sociale steun biedt bescherming tegen de negatieve gezondheidseffecten van psychosociale stress.9 Gehuwden ontvangen over het algemeen meer sociale steun dan ongehuwden. De steun van de partner is doorgaans groter, bestrijkt meer terreinen en is directer beschikbaar dan steun uit andere sociale relaties.8

Materiële omstandigheden

Gezondheid hangt ook samen met materiële omstandigheden.10 Gehuwden verkeren over het algemeen in gunstigere materiële omstandigheden dan ongehuwden.11 Personen die een huishouden delen, genieten schaalvoordelen ten aanzien van de kosten van wonen en levensonderhoud. Daarnaast gaan echtscheiding en het overlijden van de partner vooral bij vrouwen vaak gepaard met een achteruitgang in de financiële situatie door het wegvallen van de kostwinner. Ook gescheiden mannen verkeren vaak in ongunstigere materiële omstandigheden dan gehuwde mannen ten gevolge van de verdeling van de echtelijke bezittingen, de alimentatie die betaald moet worden en het verlies van schaalvoordelen.

Leefwijze

Gehuwden houden er over het algemeen een gezondere leefwijze op na dan ongehuwden.1213 Gehuwden hebben een geregelder leefpatroon, zijn vaker niet-rokers, hebben een gematigder alcoholconsumptie, hebben meer lichaamsbeweging in hun vrije tijd en hebben minder vaak te kampen met overgewicht. Daarnaast vormen verschillen in het seksuele gedrag en het voortplantingsgedrag tussen de gehuwden en ongehuwden een verklaring voor verschillen in frequentie van seksueel overdraagbare aandoeningen en in sterfte ten gevolge van een aantal maligne nieuwvormingen (onder andere oversterfte onder nooit-gehuwde vrouwen ten gevolge van mamma- en endometriumcarcinoom).6 Tenslotte kunnen verschillen in therapietrouw en in het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen een rol spelen:14 gehuwden zouden vaker gebruikmaken van preventieve gezondheidszorgvoorzieningen en zouden zich beter houden aan de dieet- en medicatievoorschriften bij bijvoorbeeld diabetes mellitus.

Causatiemechanismen

In figuur 3 is de veronderstelling weergegeven dat de burgerlijke staat een direct effect heeft op de psychosociale factoren en de materiële omstandigheden. De psychosociale factoren beïnvloeden de gezondheid direct dan wel via veranderingen in de leefwijze. Toegenomen psychosociale stress zou kunnen leiden tot een toename van roken en drinken.15 Ook kunnen echtgenoten proberen om de ongezonde leefwijze van hun partners te beïnvloeden (sociale controle).12 Daarnaast is sociale steun belangrijk in het bewerkstelligen van veranderingen in de leefwijze. Zo is steun van de partner gunstig bij het stoppen met roken en bij het volhouden van niet-roken. De materiële omstandigheden kunnen een direct effect hebben op de gezondheid of een indirect effect via een toename van de psychosociale stress of via veranderingen in de leefwijze. Materiële deprivatie kan bijvoorbeeld leiden tot ongezonde eetgewoonten.

Onderzoeksbevindingen

Uit onderzoek waarin de bijdragen van de intermediaire factoren aan de gezondheidsverschillen naar burgerlijke staat worden geschat, blijkt dat de psychosociale factoren vooral belangrijk zijn voor de verklaring van gezondheidsverschillen bij mannen en dat de materiële omstandigheden het grootste deel van de gezondheidsverschillen bij vrouwen kunnen verklaren.1617 Deze verschillen tussen de seksen worden niet veroorzaakt doordat psychosociale factoren minder belangrijk zouden zijn voor vrouwen en materiële factoren minder belangrijk voor mannen, maar berusten op verschillen in de verdeling van de intermediaire factoren over de groepen met verschillende burgerlijke staat. Van al deze groepen ontvangen nooit-gehuwde mannen de minste sociale steun.17 Vooral gescheiden vrouwen blijken in ongunstige materiële omstandigheden te leven: uit een onderzoek in Eindhoven en omgeving blijkt dat 41 van de gescheiden vrouwen moet rondkomen van een bijstandsuitkering, terwijl dit slechts voor 2 van de gehuwde mannen en vrouwen en 7 van de gescheiden mannen geldt.17

Negatieve effecten van het huwelijk

Met betrekking tot de sociale-causatietheorie moet er tot slot nog op gewezen worden dat niet alle huwelijkse relaties de gezondheid in positieve zin zullen beïnvloeden. Een huwelijk kan ook negatieve gezondheidseffecten hebben, terwijl een echtscheiding tot een verbetering van de gezondheid kan leiden.18 Huwelijksproblemen kunnen een belangrijke bron zijn van psychosociale stress, en sociale controle in een milieu met ongezonde leefwijzen zou negatieve gezondheidseffecten kunnen hebben. In verschillende onderzoeken zijn er aanwijzingen voor gevonden dat personen in slechte huwelijken meer gezondheidsproblemen hebben dan gescheiden personen.19 Over het algemeen gaat het huwelijk echter in positieve zin samen met de intermediaire factoren en met gezondheid.

Consequenties voor preventie

Het feit dat sociale-causatiemechanismen een rol spelen, opent mogelijkheden voor preventief ingrijpen. Ingrijpen op het terrein van de burgerlijke staat zelf (stimuleren van het huwelijk, ontraden van echtscheidingen) lijkt niet de meest voor de hand liggende preventieve maatregel; nog afgezien van de kwestie van de uitvoerbaarheid is er het probleem dat bij personen in ongelukkige huwelijken meer gezondheidsproblemen worden gevonden dan bij bijvoorbeeld gescheiden personen.19 Het aanpakken van de verschillen in intermediaire factoren lijkt de beste strategie om de gezondheidsverschillen naar burgerlijke staat te verminderen. Bij de ongehuwde mannen zou vooral de sociale steun uit de omgeving geïntensiveerd moeten worden. Bij gescheiden vrouwen kunnen verbeteringen van de materiële omstandigheden grote gezondheidswinst opleveren.

Selectie op basis van gezondheidsverschillen en determinanten daarvan

Wat betreft de selectie op grond waarvan verschillen in burgerlijke staat ontstaan, maakt de selectietheorie een onderscheid tussen directe en indirecte selectie.

Directe selectie

Hierbij vormt gezondheid het selectiecriterium. Personen met een handicap of ernstige chronische aandoeningen zijn waarschijnlijk minder aantrekkelijke huwelijkskandidaten. Daarnaast kan door een slechte gezondheid van een van de partners de huwelijksrelatie onder druk komen te staan, waardoor de kansen op echtscheiding toenemen. De selectietheorie voorspelt dat onder de ongehuwden de gezonden grotere huwelijkskansen hebben en dat onder de gehuwden de ongezonden grotere kansen op huwelijksontbinding hebben. Er is nog maar weinig empirisch onderzoek gedaan naar directe selectie met behulp van longitudinale gegevens; de beschikbare resultaten bevatten duidelijke aanwijzingen voor het bestaan van directe selectie.20-22

Indirecte selectie

De term ‘indirecte selectie’ wordt gebruikt wanneer men aanneemt dat selectie plaatsvindt op basis van determinanten van gezondheid, zoals het uiterlijk (bijvoorbeeld lichaamslengte en (als negatieve factor) obesitas), de persoonlijkheidskenmerken (negatieve factor: neuroticisme), de sociaal-economische status (opleidingsniveau) en de leefwijze (negatieve factor: overmatige alcoholconsumptie). Deze factoren hangen samen met gezondheid en kunnen van invloed zijn op de huwelijks- en huwelijksontbindingskansen. Uit een recent longitudinaal onderzoek uit de VS onder nooit-gehuwde personen blijkt dat werkeloze mannen, mannen met een geringe lichaamslengte, vrouwen met overgewicht en mannen en vrouwen met een overmatig alcoholgebruik geringere huwelijkskansen hebben dan andere nooit-gehuwde personen.22

Burgerlijke staat, samenlevingsvorm en gezondheid

Zowel in de sociale-causatietheorie als in de selectietheorie speelt de aanwezigheid van de partner een belangrijke rol. Door de opkomst van het ongehuwd samenwonen is de vraag actueel geworden of de samenhang tussen burgerlijke staat en gezondheid berust op de huwelijkse relatie als zodanig, of op de aanwezigheid van een partner, onafhankelijk van het gehuwd of ongehuwd zijn. Terwijl vóór 1960 vrijwel alleen gehuwden samenwoonden met een partner in Nederland, blijkt aan het begin van de jaren negentig ongehuwd samenwonen een veelvoorkomend verschijnsel: in de groep personen van 25 jaar en ouder woont 20-25 van de nooit-gehuwde mannen en vrouwen samen met een partner, en evenzo 25 van de gescheiden mannen, 13 van de gescheide vrouwen, 12 van de weduwnaars en 4 van de weduwen.23 Het is aannemelijk dat ook ongehuwd samenwonende partners elkaar sociale steun geven, schaalvoordelen ten aanzien van consumptie genieten en elkaar het naleven van gezonde leefwijzen vergemakkelijken. Ook is het waarschijnlijk dat bij de keuze van een partner voor het samenwonen soortgelijke selectiecriteria een rol spelen als bij de keuze van een huwelijkspartner.

In een aantal recente onderzoeken is aandacht besteed aan de relatie tussen burgerlijke staat, samenlevingsvorm en gezondheid. Uit een onderzoek naar verschillen in sterfte tussen gehuwden, ongehuwd samenwonenden en alleenstaanden in Zweden bleek dat zowel bij mannen als bij vrouwen gehuwden de kleinste sterftekansen hadden.24 Ongehuwd samenwonende mannen hadden in vergelijking met alleenstaande mannen lagere sterftecijfers in alle leeftijdsgroepen. Bij de vrouwen hadden ongehuwd samenwonenden die jonger waren dan 60 jaar lagere sterftecijfers dan alleenstaande vrouwen, maar op hogere leeftijden hogere sterftecijfers. In een recent Nederlands onderzoek werd vastgesteld dat een aanzienlijk deel (40-70) van de verschillen in zelfgerapporteerde gezondheid naar burgerlijke staat berustte op verschillen in samenlevingsvorm tussen de groepen met verschillende burgerlijke staat: gehuwden zijn voor een deel gezonder dan ongehuwden doordat zij relatief vaker samenwonen met een partner dan ongehuwden.3 Na correctie voor feitelijke samenlevingsvorm bleken er echter nog statistisch significante verschillen naar burgerlijke staat te bestaan en vice versa. Dit doet vermoeden dat burgerlijke staat en samenlevingsvorm, naast een gezamenlijk effect, ook elk een onafhankelijk effect hebben op de gezondheid. Bij voorkeur zou in onderzoek dus een onderverdeling naar zowel burgerlijke staat als samenlevingsvorm moeten worden gebruikt.

In de tabel wordt een voorbeeld gegeven van verschillen in het oordeel van mensen over hun eigen gezondheid, waarbij een onderverdeling is gebruikt naar burgerlijke staat en samenlevingsvorm.3 Van de nooit-gehuwde en gescheiden personen blijken degenen die met een partner samenwonen zich gezonder te voelen dan degenen die niet samenwonen. Van de samenwonenden blijken de gehuwden zich gezonder te voelen dan de ongehuwden. Wat betreft de verschillen tussen gehuwden en gescheiden personen die samenwonen met een partner is het denkbaar dat gescheiden personen meer psychosociale stress ondervinden als gevolg van de doorgemaakte echtscheiding, de relatie met de ex-echtgenoot en problemen met betrekking tot eventuele kinderen uit het vorige huwelijk. Een andere hypothese voor de verklaring van gezondheidsverschillen tussen gehuwd en ongehuwd samenwonenden, waarvoor steeds meer aanwijzingen worden gevonden, is dat er verschillen zijn in de mate van betrokkenheid bij en het zich verbonden voelen met de partner.25 Gemiddeld zouden ongehuwd samenwonenden elkaar mogelijk minder sociale steun geven en minder sociale controle uitoefenen op elkaars leefwijze.

Conclusie

Er blijken in Nederland aanzienlijke gezondheidsverschillen te bestaan naar burgerlijke staat. Er worden gezondheidsverschillen gevonden voor zowel subjectieve als objectieve maten, voor zowel psychische als somatische gezondheid en voor zowel morbiditeit als mortaliteit. Gescheiden personen hebben vrijwel steeds de meeste en gehuwde personen de minste gezondheidsproblemen. Als ook de samenlevingsvorm in het onderzoek wordt betrokken, blijken gehuwden minder gezondheidsproblemen te hebben dan ongehuwd samenwonenden. De gezondheidsverschillen naar burgerlijke staat zijn voor een deel terug te vinden in het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen: gescheiden en verweduwde personen gaan in vergelijking met gehuwden vaker naar de huisarts en worden vaker in het ziekenhuis opgenomen. Gezondheidsverschillen naar burgerlijke staat blijken voor een deel te berusten op een effect van de burgerlijke staat op de gezondheid. Dit effect verloopt bij mannen vooral via psychosociale factoren en bij vrouwen via materiële omstandigheden. Er lijkt echter ook een omgekeerd effect te bestaan, van gezondheid op de burgerlijke staat.

Met dank aan prof.dr.J.P.Mackenbach, sociaal-geneeskundige en epidemioloog, en dr.F.W.A.van Poppel, demograaf, voor hun commentaren bij het manuscript.