De prevalentie van het dementiesyndroom bij de oudste bewoners van het somatisch verpleeghuis

Inleiding

Inleiding

De meeste bewoners van verpleeghuizen zijn ouderen. Volgens gegevens van 246 Nederlandse verpleeghuizen is 90 van de bewoners ouder dan 65 jaar en 55 zelfs ouder dan 80 jaar.1 Gezien de groei die vooral wat betreft de 85-plusgroep voorspeld wordt en de tendens om mensen langer thuis te verzorgen, valt het te verwachten dat het aandeel van de hoogbejaarden verder zal toenemen. Hoewel er in Nederland gescheiden faciliteiten zijn voor mensen met voornamelijk lichamelijke ziekten en handicaps (somatische verpleeghuizen) respectievelijk met een dementiesyndroom (psychogeriatrische verpleeghuizen), is het niet zo dat dit syndroom niet voorkomt in de somatische verpleeghuizen; bij 1 van de bewoners van een somatisch verpleeghuis blijkt het zelfs de hoofddiagnose.1 Men moet echter aannemen dat vooral in de hoogbejaarde groep bij méér dan 1 van de mensen een dementiesyndroom bestaat naast een lichamelijke ziekte. Het is goed voorstelbaar dat juist de aanwezigheid van een (beginnend) dementiesyndroom de zelfredzaamheid bij een lichamelijke aandoening zo vermindert, dat opname in een somatisch verpleeghuis noodzakelijk wordt. Voor zover wij weten, zijn er geen gegevens bekend over het voorkomen van het dementiesyndroom in somatische verpleeghuizen in Nederland. In buitenlandse onderzoeken worden hoge prevalenties voor organische psychosyndromen gevonden, variërend van 39 tot 74.2-7 Het is moeilijk deze cijfers te interpreteren vanwege de grote verscheidenheid in voorzieningen die ‘verpleeghuis’ worden genoemd en de verschillende opnamecriteria die gebruikt worden.

Als onderdeel van het 85-plusonderzoek in Leiden,8 werd het vóórkomen van het dementiesyndroom onderzocht bij de bevolking in deze leeftijdscategorie in Leiden,9 de bewoners van verpleeghuizen inbegrepen. In dit artikel behandelen wij het voorkomen van het dementiesyndroom in de groep van 85 jaar en ouder die in een somatisch verpleeghuis woont, waarmee een eerste indicatie wordt gegeven van de omvang van het probleem.

Populatie en methoden

Van 1 december 1986 tot 1 maart 1989 werden alle bewoners van Leiden die op 1 december 1986 85 jaar of ouder waren, op hun verblijfadres bezocht en werd hun gevraagd aan het onderzoek mee te werken. De hier beschreven groep bestond uit hen die op 1 december 1986 in een van drie somatische verpleeghuizen verbleven.

Het onderzoek bestond uit 2 fasen. In de 1e fase werd bij iedereen de ‘mini-mental state examination’ (MMSE) afgenomen.10 Iedereen die beneden het afkappunt van 24 punten scoorde, werd opgenomen in de 2e fase. De deelnemers aan de 2e fase werden door een psychiater geïnterviewd met de Nederlandse versie van de ‘geriatric mental state schedule’ (GMS).11-13 Aan verpleegkundigen werd gevraagd de ‘memory and behavior problem checklist’ (MBPC) in te vullen.14 Op deze observatielijst kan de frequentie worden aangegeven waarmee problemen inzake het geheugen, de oriëntatie, het functioneren met betrekking tot de activiteiten van het dagelijks leven (ADL), gedrag en incontinentie voor urine of faeces voorkomen. De diagnose ‘dementiesyndroom’ werd gesteld met behulp van de DSM-III-criteria,15 op basis van de informatie die met de GMS en MBPC was verkregen. Er vond geen verdere specificatie plaats van de oorzaak van het dementiesyndroom, omdat het niet mogelijk was bij iedereen een volledig algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek te doen. Een klinische dementiescore (‘clinical dementia rating’; CDR) werd gebruikt om het dementiesyndroom naar ernst in te delen.16 Dit instrument onderscheid 4 graden van ernst, namelijk ‘twijfelachtig’, ‘licht’, ‘matig’ en ‘ernstig’. Omdat bij follow-up na 12-17 maanden bleek dat in alle groepen, met uitzondering van de groep met een ‘twijfelachtig’ dementiesyndroom, de MMSE-score statistisch significant was gedaald,9 werd besloten de mensen met een twijfelachtig dementiesyndroom niet mee te tellen bij de schatting van de prevalentie.

Voor het testen van verschillen tussen proporties werd de ?²-toets of Fishers exacte toets toegepast, voor verschillen tussen gemiddelden met niet-normale verdeling de Mann-Whitney-toets; deze toetsen werden uitgevoerd met behulp van het programma Stata.17

Resultaten

Aantal onderzochte personen

Bij het begin van het onderzoek woonden 103 mensen van 85 jaar en ouder in het verpleeghuis: 8 van alle 85-plussers in Leiden. Vóór het eerste interview overleden 7 personen (7) en 5 (5) weigerden medewerking aan het onderzoek. De 91 (88) mensen die overbleven, werden allen bezocht in de 1e fase, maar bij 14 van hen was geen MMSE af te nemen. Er bleven dus 77 (75) mensen over van wie complete gegevens in de 1e fase werden verkregen. De onderzoeksgroep wordt beschreven in tabel 1; er waren geen statistisch significante verschillen met de oorspronkelijke groep van 103 wat betreft leeftijd, geslacht of burgerlijke staat. Het aantal diagnosen per individu varieerde van 0 tot 8 (mediaan 3) en de meest voorkomende diagnosen waren heupfractuur, cerebrovasculaire ziekte en ischemische hartziekte (tabel 2).

Voor het onderzoek in de 2e fase kwamen de 61 mensen in aanmerking die minder dan 24 punten behaalden bij de MMSE. Van deze 61 overleden er 5 (8) vóór het psychiatrisch interview en weigerden 2 verdere deelneming, zodat 54 (88) mensen in de 2e fase werden bezocht.

Psychiatrisch interview

Van de 54 onderzochten bleken 37 aan een dementiesyndroom te lijden, van wie 5 met een depressie; het betrof bij 22 een ‘licht’, bij 6 een ‘matig ernstig’ en bij 9 een ‘ernstig’ dementiesyndroom. Bij 7 personen werd een andere psychiatrische diagnose gesteld en bij 3 waren er onvoldoende gegevens om op betrouwbare wijze een diagnose te kunnen stellen. Bij de 7 overigen met een lage score bij de MMSE was er geen sprake van een psychiatrische stoornis. De aanwezigheid van een dementiesyndroom hing met geen van de aandoeningen uit tabel 2 samen.

Prevalentie van dementiesyndroom

De prevalentie (tabel 3) werd berekend ten opzichte van de groep van 77 personen van wie in de 1e fase van het onderzoek de gegevens compleet waren. Voor de uitval in de 2e fase werd gecorrigeerd door het aantal personen met dementie te vermenigvuldigen met een weegfactor die gelijk was aan het reciproque getal van het deelnemingsquotiënt in de 2e fase (6154).18 Om het 95-betrouwbaarheidsinterval (BI) te berekenen werd de standaardfout (SE) van de prevalentieschatting gebruikt. Bij het berekenen van de SE werd de weegprocedure meegeteld.18 De geschatte prevalentie van het dementiesyndroom (alle stadia) bedroeg 54 (95-BI 42,7-65,9).

Beschouwing

Alvorens de resultaten te bespreken willen wij eerst enkele opmerkingen maken over de representativiteit van de onderzoeksgroep. Er zijn 2 factoren die tot oververtegenwoordiging van patiënten met een dementiesyndroom in de onderzochte groep geleid kunnen hebben. Ten eerste speelt een lokale factor een rol: de beschikbaarheid van psychogeriatrische bedden. Zoals op veel plaatsen in Nederland is er in het gebied rond Leiden een groot tekort aan psychogeriatrische bedden, wat resulteert in lange wachtlijsten en een toegenomen vraag om opname bij de somatische verpleeghuizen. Daarbij komt dat Leiden zelf niet beschikt over psychogeriatrische bedden; mogelijk is er enige aarzeling om mensen over te plaatsen naar een psychogeriatrisch verpleeghuis in een andere gemeente, waarbij de patiënt relatief ver van de meestal eveneens hoogbejaarde partner of van de familie komt te verblijven. In ieder geval stonden maar 9 van de 37 mensen met een dementiesyndroom op de wachtlijst voor plaatsing in een psychogeriatrisch verpleeghuis.

De tweede factor is van andere aard; deze heeft te maken met de onderzoeksopzet, waarbij ervoor gekozen werd om de onderzoeksgroep te definiëren door middel van een peildatum. Zo'n opzet leidt ertoe dat relatief meer langdurig opgenomenen geselecteerd worden, waardoor de kans toeneemt mensen met een dementiesyndroom te selecteren.

Deze kanttekeningen in aanmerking genomen werd er een opmerkelijk grote prevalentie van het dementiesyndroom gevonden, vergeleken met de prevalentie van 20 die door ons werd gevonden in de groep niet-verpleeghuisbewoners.9 Bovendien is deze prevalentie mogelijk nog een onderschatting, omdat het niet uitgesloten is dat onder de 16 mensen die 24 of hoger scoorden bij de MMSE zich nog enkelen met een dementiesyndroom bevonden. Overigens werd bij onderzoek van 42 niet-verpleeghuisbewoners met een score van 24 of hoger slechts bij 1 de diagnose ‘twijfelachtig dementiesyndroom’ gesteld.9

In de schatting van de prevalentie werden niet de mensen betrokken bij wie in de 1e fase geen MMSE af te nemen viel, omdat van deze groep geen complete gegevens beschikbaar waren. Wel werd de reden voor het niet afnemen genoteerd; bij 8 werd gesproken van ‘ernstige cognitieve stoornissen’ en bij 6 van ‘terminaal ziektestadium’. De geschatte prevalentie van het dementiesyndroom (alle stadia) zou derhalve waarschijnlijk weinig anders zijn geweest (49,891= 54,7) wanneer deze groep wel was onderzocht in de 2e fase; wel moet worden aangenomen dat de huidige schatting van de prevalentie van het ernstige dementiesyndroom een onderschatting is.

Er zijn 3 verklaringen te geven voor de concentratie van mensen met een dementiesyndroom in het somatisch verpleeghuis. Ten eerste is het mogelijk dat door de combinatie van een lichamelijke ziekte of handicap met een dementiesyndroom het niet langer mogelijk blijkt zelfstandig te functioneren (bijvoorbeeld door problemen met het houden van een dieet of het innemen van medicijnen). Ten tweede is het mogelijk dat het dementiesyndroom indirect heeft geleid tot opname in het somatisch verpleeghuis (bijvoorbeeld door verwaarlozing of door een fractuur als gevolg van een verminderde mobiliteit en valneiging bij het dementiesyndroom). Ten derde is het mogelijk dat het dementiesyndroom het gevolg is geweest van de ziekte waarvoor opname in het somatisch verpleeghuis noodzakelijk was (bijvoorbeeld een cerebrovasculaire aandoening).

In ons onderzoek werd geen verband gevonden tussen het dementiesyndroom en een van de somatische aandoeningen. Dit verleent steun aan de eerste verklaring dat een aspecifieke combinatie van mentale en lichamelijke achteruitgang (wellicht in samenhang met een zwak systeem van sociale steun, maar hiernaar werd door ons geen onderzoek gedaan) bij de hoogbejaarde reden tot opname in een somatisch-verpleeghuis kan zijn. Deze stelling zou ook kunnen verklaren waarom er relatief veel mensen met lichte vormen van het dementiesyndroom werden gevonden; meestal worden zulke mensen niet aangemeld voor plaatsing in een somatisch verpleeghuis, tenzij het dementiesyndroom wordt gecompliceerd door lichamelijke ziekte. Als dit waar is, zal een uitbreiding van het aantal psychogeriatrische bedden niet direct leiden tot een vermindering van het aantal mensen met een dementiesyndroom in het somatisch verpleeghuis. Het valt eerder te verwachten dat met het toenemende aantal hoogbejaarden de groep met zowel lichamelijke als mentale handicaps zal toenemen. Verder onderzoek hiernaar is nodig, want wanneer het dementiesyndroom een relatief veel voorkomend probleem zal blijven in het somatisch verpleeghuis, zal dit gevolgen moeten hebben zowel voor de aard en omvang van het medisch en verpleegkundig personeel als voor de inrichting van de verpleegafdelingen.