De oude doos

Op een of andere manier koester ik fascinatie en sympathie voor de oude-medicijnendoos. Daar zitten veel pillen en poeders in die ofwel in de vergetelheid zijn geraakt, ofwel interessant kunnen zijn voor herziening van hun indicatie.

In 2012 maakte ik in het NTvG kennis met metamizol, een in omringende landen veelgebruikte pijnstiller, sterker dan paracetamol maar zonder een aantal vervelende bijwerkingen die NSAID’s en tramadol wel hebben (A4323). Opvallend was toen de nogal felle discussie die volgde op een ingezonden brief, die betoogde dat metamizol vanwege het risico op agranulocytose een gevaarlijk middel was en dat ‘het teruggrijpen naar stokoude middelen een bewijs van armoede is’. Deze discussie kreeg in 2014 nog een staartje in het NTvG met een korte monografie die ageerde tegen ‘obsolete farmacotherapie’ (A7362). Metamizol trekt niettemin aan het langste eind: het keert terug in Nederland en maakt inmiddels deel uit van de herziene richtlijn ‘Postoperatieve pijn’. En zowaar, een paar jaar later volgt, in dit nummer, een casusbeschrijving van metamizolgeïnduceerde agranulocytose (A9464). Hoe groot dit risico is, is nog immer onduidelijk, maar metamizol hoort hoe dan ook thuis in het lange rijtje medicamenten – waaronder ook NSAID’s! – waar u aan moet denken bij agranulocytose.

Als we wat verder rommelen in die oude doos, dan komen we langwerkende nitraten tegen. Ze worden vooral gebruikt bij patiënten met angina pectoris, maar zijn soms ook verdienstelijke antihypertensiva. Een ‘In het kort’-artikel bespreekt hun effectiviteit bij patiënten met hartfalen met behouden ejectiefractie, voorheen ‘diastolisch hartfalen’ genoemd (A9824). Isosorbidemononitraat leek niet te werken, maar welbeschouwd was het een schamel onderzoekje met slechts 110 patiënten en zonder harde klinische uitkomstmaten. De geschiedenis van de behandeling van patiënten met dit type hartfalen is illustratief voor het betreurenswaardige fenomeen dat we vooral nieuwe geneesmiddelen – waar de farmaceutische industrie nog aan kan verdienen – serieus bestuderen voor aandoeningen waar oude middelen misschien wel beter tegen werken. Nadat dit type hartfalen ongeveer 15 jaar geleden ‘ontdekt’ werd, zijn er enorme trials verricht met moderne geneesmiddelen, terwijl de rationale dat deze effectief zouden zijn feitelijk nogal zwak was. En warempel, geen van deze moderne middelen liet effect zien. Nitraten, waar natuurlijk geen droog brood meer aan te verdienen valt, krijgen nu één mager onderzoekje om iets te laten zien. Intussen wachten we nog steeds op onderzoek met bijvoorbeeld verapamil, dat wel degelijk een sterke rationale voor effectiviteit heeft (Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:2467-70).

We hebben dringend behoefte aan goed onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit van oude geneesmiddelen, zowel voor bestaande als voor nieuwe indicaties. Onderzoekers: grabbel vaker in die doos.