De omsingeling van kwaliteit

In dit nummer wordt gediscussieerd over de kwaliteitsindicator ‘ongeplande heropname’. Deze discussie echoot alle elementen van de grotere discussie over zin en onzin van indicatoren. Er zijn eigenlijk 2 aparte discussies die telkens terugkomen. De eerste is die tussen de dippers en de dimmers, en de tweede gaat tussen de cijferfetisjisten en de romanciers.

Dippers zijn ‘Denkers in problemen’. Zij benadrukken vooral wat er mis is met een plan. En als het gaat om de ongeplande heropnames als kwaliteitsindicator, is er nog wel wat te benadrukken (A9885). Dippers kunnen een proces ernstig traineren, maar daar wil ik deze auteurs zeker niet van betichten. Zij gaan namelijk voortvarend aan de slag met de eerste prospectieve trial naar heropnames in Nederland. Dink Legemate is een Dimmer: ‘Denker in mogelijkheden’. Dimmers moeten oppassen om niet weg te lopen met een onvoldragen idee. Opnieuw kan ik de auteur hier niet van beschuldigen, want er is in zijn betoog veel aandacht voor de haken en ogen van deze kwaliteitsparameter (A9985). De 2 kampen zijn elkaar dus dicht genaderd, maar discussiëren nog voort over de praktische uitwerking.

De tweede discussie tussen de cijferfetisjisten en de romanciers is veel fundamenteler. Sommige artsen vinden dat werkelijke kwaliteit nooit uitgedrukt kan worden in maat en getal. Het gaat om het unieke verhaal van de patiënt en de unieke bijdrage die de dokter probeert te leveren, die niet te vatten is in richtlijnen en kwaliteitsindicatoren. Hun positie is sympathiek en invoelbaar, vooral omdat we werken in een samenleving die zucht onder cijferterreur. Wat dit soort artsen zeggen is alleen niet helemaal waar. Sommige aspecten van het medische handelen zijn wel degelijk te becijferen. Het blijkt alleen keer op keer ontzettend moeilijk om de cijfertjes aan de ketting te houden. In een chaotische wereld waar we weinig controle over hebben, bieden ze nou eenmaal het kleine beetje houvast waar velen naar op zoek zijn.

De waarheid over kwaliteit kunnen we waarschijnlijk alleen behoedzaam omsingelen, maar nooit helemaal grijpen. Via wetenschappelijk onderzoek en een constructieve discussie tussen dippers en dimmers of cijferaars en romanciers moeten we komen tot beleid waarin we relevante zaken op de juiste wijze meten, met oog voor de betrekkelijke waarde van getalletjes in de grotendeels ongrijpbare wereld van ziekte en zorg (A9373).

In het klein wordt deze omsingeling van kwaliteit nagebootst in de 360-gradenfeedback. In een samenvatting van een studie van de groep rond Atul Gawande zien we dat kwalitatieve beoordelingen vanuit alle lagen van de organisatie met ondersteuning van een paar getallen, kunnen leiden tot een positieve gedragsverandering bij chirurgen (A9729). Misschien moeten we eens nadenken of we dit concept kunnen opschalen naar een institutioneel of landelijk niveau.