De NHG-Standaard ‘Traumatische knieproblemen’ (eerste herziening): samenvatting

In maart 2010 is de eerste herziening van de NHG-Standaard ‘Traumatische knieproblemen’ uit 1998 gepubliceerd. Deze herziening was noodzakelijk omdat een nieuwe inventarisatie en interpretatie van beschikbare literatuur gewenst was. De figuur geeft het samenvattingskaartje van de herziene standaard weer. De volledige tekst van de standaard, met de voetnoten en de literatuur, is te vinden op de NHG-website (http://nhg.arsennet.nl).

In dit artikel bespreken wij de belangrijkste aanbevelingen en discussiepunten uit de standaard.

Wanneer een röntgenfoto van de knie maken?

Bij knieklachten ten gevolge van een trauma is het in eerste instantie van belang onderscheid te maken tussen een kniefractuur, een intra-articulair knie- of kniebandletsel, en een distorsie.

Gevalideerde criteria om in de eerste lijn de diagnose ‘fractuur’ betrouwbaar te kunnen stellen, zijn niet voorhanden. Bij een fors uitwendig letsel, een standsafwijking en onmogelijkheid het aangedane been te belasten ligt het voor de hand aan een fractuur te denken. Lastiger wordt het wanneer een oudere patiënt het been niet of beperkt kan belasten na een relatief gering trauma.

Ottawa-knieregel De zogenaamde ottawa-knieregel is ontwikkeld en gevalideerd om op eerstehulpafdelingen van ziekenhuizen het aantal röntgenfoto’s na een trauma of rotatietrauma van de knie te beperken zonder fracturen te missen. Deze regel houdt rekening met belastbaarheid en actieve flexie van de knie, lokale drukpijn en de leeftijd, en heeft een grote negatief voorspellende waarde, wat wil zeggen dat bij een negatieve uitslag de kans op een fractuur zeer gering is. Strikte toepassing van de ottawa-knieregel in de huisartsenpraktijk zou echter betekenen dat veel patiënten ouder dan 55 jaar die hun knie niet actief tot 90 graden kunnen buigen of met een knietrauma, onnodig voor een röntgenfoto van de knie worden verwezen. Daarom heeft de werkgroep die de standaard voorbereidde ervoor gekozen om de ottawa-knieregel alleen bij twijfel toe te passen en bijvoorbeeld niet te gebruiken in situaties waarbij de huisarts op klinische gronden de kans op een fractuur al bij voorbaat laag inschat of eerst het verloop van de klachten wil afwachten.

Welke anamnestische vragen en lichamelijk onderzoek zijn van belang?

Sinds de publicatie van de vorige versie van de standaard in 1998 is nieuw diagnostisch onderzoek beschikbaar gekomen over de voorspellende waarde van anamnestische gegevens en bevindingen van lichamelijk onderzoek voor het aantonen of uitsluiten van meniscus-, collateraleband- en voorstekruisbandletsel. Dit onderzoek, met MRI als referentietest, vond plaats bij 134 patiënten in de huisartsenpraktijk met klachten na een knietrauma. Uit de resultaten kwam naar voren dat de anamnese en het lichamelijk onderzoek vooral een bijdrage leveren om letsel uit te sluiten. Bij een lage prevalentie van ernstige knieletsels in de eerste lijn is de diagnostische waarde van deze gegevens om specifieke letsels aan te tonen echter beperkt. Hoewel het genoemde onderzoek in de huisartsenpraktijk een kleine patiëntengroep omvatte en validatie in een andere eerstelijnspopulatie gewenst is, achtte de werkgroep de resultaten voldoende waardevol om deze ter onderbouwing van de standaard te gebruiken.

Anamnestische bevindingen uit dit onderzoek die in de standaard een plaats hebben gekregen zijn aanwezigheid van een knappend gevoel tijdens een rotatietrauma, het in korte tijd ontstaan van zwelling, en instabiliteitverschijnselen. Afwezigheid van deze kenmerken maken een band- of meniscusletsel onwaarschijnlijk en de aanwezigheid van een contusie of distorsie waarschijnlijker. Aanwezigheid van deze kenmerken vergroten de kans dat er een band- of meniscusletsel aanwezig is.

Over de plaats van de lachman-test en de voorsteschuifladetest is uitgebreid gediscussieerd. Uit het genoemde onderzoek in de huisartsenpraktijk en uit tweedelijnsonderzoek bleek dat deze testen van nut kunnen zijn om een voorstekruisbandletsel uit te sluiten. Hoewel ervaren huisartsen deze testen enige tijd na een knietrauma adequaat kunnen uitvoeren en interpreteren, is de positief voorspellende waarde (ook in combinatie met overige bevindingen) in de huisartsenpraktijk laag. Omdat het beleid bij een voorstekruisbandletsel vooral wordt bepaald door het verdere ziekteverloop (aanhoudende pijnklachten, zwelling of instabiliteit) en de ervaren beperkingen tijdens het werk, sporten of recreatieve activiteiten, voegt de uitslag van deze testen weinig toe. De matige testeigenschappen, geringe toegevoegde waarde en, in mindere mate, de vereiste ervaring om de lachman-test adequaat te kunnen uitvoeren en interpreteren, zijn beslissend geweest voor het advies deze testen niet aan te bevelen.

MRI-onderzoek op initiatief van de huisarts?

In verschillende regio’s kan de huisarts een MRI-onderzoek van de knie aanvragen. Uit de literatuur blijkt dat MRI-onderzoek in de tweede lijn waardevol kan zijn om specifiek letsel aan te tonen. Een ervaren specialist kan bij de meeste patiënten echter even accuraat en zonder aanvullend onderzoek een waarschijnlijkheidsdiagnose stellen en een beleid bepalen.

Er werd één eerstelijnsonderzoek gevonden waarbij patiënten met aanhoudende knieklachten werden gerandomiseerd tussen MRI-onderzoek plus verwijzing naar de orthopedisch chirurg, en alléén verwijzing naar de orthopedisch chirurg. Uit de resultaten van dit onderzoek bleek dat de huisarts met de uitslag van MRI-onderzoek meer vertrouwen in zijn of haar diagnose en behandeling kreeg, maar dat de uitslag de diagnose en het beleid niet significant veranderde. Patiënten rapporteerden een iets betere, maar klinisch nauwelijks relevante verbetering van kwaliteit van leven.

Het voordeel van MRI-onderzoek kan zijn dat de uitslag de huisarts meer ondersteuning biedt bij de diagnostiek en het beleid. Onafhankelijk van de bevindingen van dit onderzoek zal echter het klachtenbeloop en de door de patiënt ervaren beperkingen de doorslag geven om een patiënt voor aanvullende diagnostiek of behandeling te verwijzen. Bovendien kan de interpretatie van de resultaten van MRI-onderzoek lastig zijn. Zo blijkt uit onderzoek waarin MRI-beelden van de aangedane knie met de gezonde knie zijn vergeleken, dat niet ieder type meniscusletsel op een traumatisch letsel hoeft te wijzen en met klachten gepaard hoeft te gaan. MRI-onderzoek kan zowel tot over- als onderbehandeling leiden.

De argumenten afwegende, is de werkgroep van mening dat de meerwaarde van door de huisarts aangevraagd MRI-onderzoek nog onvoldoende is aangetoond.

Welk beleid bij knieband- of meniscusletel?

De prognose van knieletsels inclusief kruisbandletsel of meniscusletsel lijkt gunstig. Er zijn echter aanwijzingen dat er een groter risico is op artrose van het kniegewricht bij patiënten na letsel van de kruisband of de meniscus. Onduidelijk is echter in hoeverre de keuze tussen conservatieve en chirurgische behandeling de prognose op de korte en lange termijn en de kans op artrose beïnvloedt. Ook zijn er geen goed onderbouwde selectiecriteria beschikbaar voor de keuze van een bepaalde behandeling. Bij patiënten bij wie een voorstekruisbandletsel chirurgisch wordt behandeld, zijn geen aanwijzingen gevonden dat behandeling kort na het optreden van het letsel voordelen biedt ten opzichte van behandeling na 2-3 maanden. Daarom heeft de werkgroep in navolging van de vorige versie van de standaard gekozen voor een beleid, waarbij de huisarts, afhankelijk van de ernst van de klachten, de patiënt met een interval van 1-2 weken controleert om het herstelproces te volgen.

Wanneer verwijzen?

Directe verwijzing is geïndiceerd bij een kniefractuur of het vermoeden daarvan en bij een slotstand van de knie. Dit geldt ook voor patiënten met een al dan niet gereponeerde patellaluxatie en met ernstige klachten, omdat hierbij de kans op een gecompliceerd beloop of bijkomend letsel groot is.

Bij het vermoeden van een kruisband- of meniscusletsel met aanhoudende instabiliteitklachten, beperkingen of ballottement (zie uitlegkader) adviseert de werkgroep verwijzing naar de orthopedisch chirurg te overwegen voor aanvullende diagnostiek of behandeling.

Hoewel patiënten met knieletsels vaak voor behandeling naar de fysiotherapeut worden verwezen, is de effectiviteit hiervan niet goed onderzocht. Een goed onderbouwd advies hierover kon daarom niet worden gegeven. In de standaard worden wel overwegingen genoemd die een reden voor verwijzing naar de fysiotherapeut kunnen zijn, zoals het voorkómen van achteruitgang van spierkracht, coördinatie en conditie.

Preventie van kruisbandletsel?

In de literatuur zijn aanwijzingen gevonden dat preventieve oefeningen kruisbandletsel bij vrouwen kunnen voorkómen tijdens het uitoefenen van contactsporten zoals voetbal, handbal en basketbal. Er was echter onvoldoende onderzoek beschikbaar om hier specifieke adviezen over te kunnen geven.

Conclusie

Op hoofdlijnen zijn er geen essentiële wijzigingen in de herziene NHG-Standaard ‘Traumatische knieproblemen’. Wel zijn de richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid van de huisarts beter onderbouwd. Er blijft echter grote behoefte bestaan aan goed opgezet onderzoek naar de effectiviteit van conservatieve en chirurgische behandelingen bij knieletsels op de korte en lange termijn. Dit is ook van belang om een betere afstemming en samenwerking met de eerste en tweede lijn vorm te kunnen geven.

Uitleg

Ballottement van de patella Van ballotement wordt gesproken als de patella, na leegstrijken van de recessus suprapatellaris en bij gestrekt been, indrukbaar is en tegen de femurcondyl aantikt. Bij afwezigheid van hydrops in het kniegewricht ligt de patella al tegen de femurcondyl aan.Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.