De HAP, altijd toegankelijk?

Sommigen wandelen binnen met een ingegroeide teennagel, anderen komen binnengestrompeld met hevige pijn op de borst. Triagist Emilie Graafland ziet dat zelfverwijzers zich in steeds grotere aantallen melden bij de twee vestigingen van haar huisartsenpost, Zaanstreek Waterland.

Echt welkome bezoekers zijn dat niet altijd. ‘Patiënten begrijpen soms niet goed dat de huisartsenpost bedoeld is voor spoedzorg. Die zien de HAP als een soort avondpolikliniek waar ze naartoe kunnen als dat beter in hun werkschema past. Maar we zien ook mensen die überhaupt geen eigen huisarts hebben. Zij weten niet waar ze anders terechtkunnen.’

Daarmee neemt de toch al forse werkdruk op de huisartsenposten nog verder toe. Op sommige zaterdagen loopt de telefonische wachttijd op tot drie kwartier. Niet gek dat vervolgens nog meer patiënten het heft in eigen hand nemen en zonder afspraak naar de HAP komen, zegt Graafland. ‘We leven in een 24-uurseconomie waarin alles doordraait. Waarom kun je om drie uur ’s nachts wel een pizza bestellen, maar niet bij de dokter langskomen met je kind als dat oorpijn heeft? Dat is voor mensen soms moeilijk te begrijpen.’

Strenger deurbeleid

Zelfverwijzers (ook wel ‘aanlopers’ genoemd, zie kader ‘Gebruikte termen’) waren eerder met name op de spoedeisende hulpen (SEH’s) ongenode gasten. Zorgverleners lieten zich in het verleden regelmatig negatief uit over deze ‘patiënten’, die komen binnenlopen zonder zich aan de vaste triagepaden te houden. Ze kwamen volgens hen met wissewasjes op de afgeladen SEH’s. Vaak waren het jonge mannen met traumagerelateerde klachten; in de vinger gesneden, of de enkel verzwikt tijdens het voetballen. Soms kwamen ze met vage klachten als algehele malaise of lichte buikpijn. Volgens zorgverleners bleek achteraf vaker niet dan wel dat er iets wezenlijks aan de hand was. Zonde van de moeite, en ook nog eens vijf keer zo duur als een bezoek aan de huisarts.

In 2012 overwoog het kabinet een eigen bijdrage van vijftig euro voor patiënten die ‘oneigenlijk’ gebruik maakten van de SEH’s. Toen dat juridisch niet haalbaar bleek, verschoof de aandacht naar de zorgverleners zelf. Waarom hanteerden die geen strenger deurbeleid?

Zelfverwijzers moesten, zo schreef toenmalig minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Edith Schippers in juni 2013 in een Kamerbrief, ‘als de aard van de klacht dat rechtvaardigt’, zo veel mogelijk huisartsgeneeskundig worden behandeld, in plaats van ‘duurdere medisch specialistische zorg’ te krijgen. De SEH’s moesten beter samenwerken met de HAP’s en strikter triëren. ‘Dat kan ervoor zorgen dat het verschijnsel zelfverwijzing op de SEH zich niet meer kan voordoen.’

In de jaren daarna experimenteerden ziekenhuizen met gezamenlijke triageposten of kreeg de HAP een primaire poortwachtersfunctie in de avond-, nacht- en weekenddiensten (zie Figuur ‘Samenwerkingsvormen SEH's en HAP’s). Op de SEH’s had dat al snel het gewenste effect. Terwijl in 2012 nog gemiddeld 30 procent van de aanmeldingen op de SEH een zelfverwijzer betrof, was dat in 2015 gedaald tot 17,4 procent. Inmiddels maken zelfverwijzers nog maar zo’n 5 tot 10 procent uit van de SEH-consulten, schat David Baden, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor SEH-artsen. Maar wat betekent dit succes voor de huisartsenposten?

Figuur

Samenwerkingsvormen SEH’s en HAP’s

Agressief gedrag

Op de twee huisartsenposten van Zaanstreek Waterland was het effect van het nieuwe beleid in ieder geval direct merkbaar. Vlak na de wijziging zagen de HAP-triagisten enkele tientallen zelfverwijzers per maand. En afgezien van een kleine dip ten tijde van de covidpandemie namen die cijfers ieder jaar toe. Inmiddels zien de twee posten gezamenlijk ruim zeshonderd aanlopers per maand, 8 procent van het totaal aantal triagecontacten.

Veel van die zelfverwijzers lijken binnen te lopen met de gedachte direct geholpen te kunnen worden, zegt Simone Swartsenburg, manager bij de huisartsenpost. ‘Maar vaak kunnen we niet aan die verwachting voldoen.’ Ze merkt dat dat geregeld tot conflicten of agressief gedrag leidt: ‘Mensen stellen zich vaker emotioneel of eisend op.’ Swartsenburg denkt dat dat komt doordat mensen zichzelf steeds meer zien als consument. ‘Ze kunnen om tien uur ’s avonds nog even de supermarkt binnen lopen. Met hetzelfde gemak stappen ze over de drempels van de stadsziekenhuizen.’

Overigens vindt ze die laagdrempeligheid niet per definitie verkeerd. ‘Mensen moeten zich welkom voelen om hun zorgen te uiten, en ze hebben ook recht op zorgverlening als dat acuut nodig is. Maar ze moeten wel goed geïnformeerd zijn over het karakter van een huisartsenpost: die is er alleen voor spoedeisende hulp. En dat lijken ze nu nog onvoldoende te zijn.’

Wel of niet gepast?

Het is in principe een goede ontwikkeling dat er nu meer zelfverwijzers naar de HAP’s gaan, zegt Nicole Kraaijvanger, SEH-arts in het Leids Universitair Medisch Centrum: ‘Een groot deel van de zelfverwijzers kan daar veilig terecht, en goedkoper dan op een SEH'. Maar, vervolgt ze: ‘We moeten ook oog hebben voor de krapte op de HAP. Het is te makkelijk om alles simpelweg naar de eerste lijn te schuiven.’

Kraaijvanger deed eerder promotieonderzoek naar het fenomeen ‘zelfverwijzer’ op de spoedeisende hulp. Daaruit bleek dat zelfverwijzers regelmatig ‘niet passend gebruik’ maken van de SEH. Zo kwam ruim de helft op de spoedeisende hulp met een klacht die ook door de huisarts had kunnen worden behandeld. Patiënten dachten daar zelf anders over. Achteraf vond driekwart van de patiënten hun bezoek aan de SEH gepast.

De aanlopers noemden verschillende redenen om de huisartszorg te omzeilen. De meesten dachten sneller gezien te worden of makkelijker toegang tot radiologisch onderzoek of laboratoriumonderzoek te kunnen krijgen. Anderen dachten dat hun klachten te ernstig waren om de huisartsenpost mee te bezoeken. Met name die laatste groep bleek ook daadwerkelijk vaker gepast gebruik van de SEH te maken.

Maar de grootste uitdaging is misschien niet eens dat patiënten op eigen initiatief naar de spoedpost komen, zegt SEH-arts David Baden. ‘Het werkelijke probleem is dat we onterechte zelfverwijzers niet durven te weigeren uit angst iets te missen. Op de SEH kun je inderdaad heel laagdrempelig lab- of radiologisch onderzoek doen. Maar het gevolg hiervan is dat we ons schuldig maken aan overdiagnostiek en overbehandeling, en dat is niet in het voordeel van de patiënt.’

Overigens zijn er volgens Baden grote regionale verschillen zichtbaar in het aantal zelfverwijzers dat zich op de SEH meldt. ‘Dat loopt met name op op plekken waar geen HAP’s in het ziekenhuis zijn, waar de SEH zelfverwijzers niet terugverwijst naar de eigen huisarts of waar HAP en huisarts geen passanten accepteren. Bij sommige SEH’s gaat het daarbij om 40 procent van de presentaties.’

Spoedeisend karakter

Dat patiënten zich vaak bij de HAP’s met laagurgente klachten melden (kader 2), blijkt keer op keer uit de jaaronderzoeken van InEen, branchevereniging van de HAP’s. Uit de meest recente data uit 2022 bleek dat triagisten op de HAP’s dat jaar met ruim twee miljoen triagecontacten opnieuw een record braken. Bijna driekwart van die contacten was laagurgent (U4 of U5) en kon worden beantwoord met een zelfzorgadvies.

Tegelijkertijd zien ambulancecentralisten ook dat burgers met grote regelmaat de lijn bezetten met niet-acute zorgvragen, of acute zorgvragen die eigenlijk op de HAP thuishoren. Vooral ouders met jonge kinderen, mantelzorgers, expats, toeristen en internationale studenten blijken onnodig beroep te doen op de acute zorg.

Maar het spoedeisende karakter van de HAP’s was ook voor huisartsen en triagisten zelf tot voor kort niet vanzelfsprekend. Voor 2019 was het niet ongewoon dat patiënten met minder urgente klachten ’s nachts op de HAP gezien werden (U3, zie kader ‘Gebruikte termen’). Om die reden begonnen onder andere de landelijke huisartsenvereniging (LHV) en InEen in oktober 2019 het project ‘ spoed = spoed ’, dat als doel had dat alleen patiënten met hoog-urgente klachten nog op de HAP’s zouden worden gezien. Overdag en ’s avonds betekende dat: alleen U1 en U2 (levensgevaar en bedreiging vitale functies of orgaanschade) en bij uitzondering U3 (reële kans op schade of ‘humane’ redenen). ’s Nachts mochten de posten alleen nog U1- en U2-contacten zien.

Tegelijkertijd begon echter ook de toegankelijkheid van de reguliere huisartsenzorg in het gedrang te komen. En daarmee nam sindsdien op de huisartsenposten de druk om patiënten met minder urgente klachten te zien toe. In 2023 stonden zeker drieduizend Nederlandse verzekerden niet ingeschreven bij een huisartsenpraktijk, zo lieten de vier grootste zorgverzekeraars weten aan onderzoeksjournalistiekplatform Follow the Money.

Commerciële ketens

Een groter probleem is dat burgers die wél ingeschreven staan bij een praktijk, ook niet altijd laagdrempelige toegang tot zorg hebben. Dat geldt met name voor de ruim 50.000 patiënten van commerciële huisartsenketens als Co-Med, die vanwege de slechte bereikbaarheid regelmatig negatief in het nieuws verschijnen. De ketens worden er onder andere van beticht dat ze zo veel mogelijk patiënten aannemen om inschrijftarieven te kunnen incasseren, zonder voldoende personeel te hebben om al die patiënten daadwerkelijk zorg te kunnen verlenen. De praktijken zijn telefonisch slecht bereikbaar en patiënten hebben grote moeite een fysieke afspraak te kunnen maken.

In april 2024 verscheen het onderzoeksrapport van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) naar huisartsenketen Co-Med. De inspectie schreef onder andere dat deze keten ernstig tekortschiet op het gebied van bereikbaarheid en beschikbaarheid van zorg. Dat leidde volgens de inspectie tot ‘grote risico’s voor de veiligheid van patiënten tijdens praktijkuren’. Zo had de IGJ vastgesteld dat niet in alle Co-Med-praktijken een huisarts beschikbaar was die bij spoedmeldingen binnen vijftien minuten ter plaatse kon zijn of patiënten kon ontvangen voor een spoedconsult op de praktijk. Uit de dienstroosters bleek dat daarvoor in sommige praktijken alleen ‘videobelartsen’ beschikbaar zijn. De IGJ besloot tot het opleggen van een ‘aanwijzing’, met dreiging tot ‘lasten onder dwangsom’ als de situatie niet verbetert (zie kader ‘Gebruikte termen’).

Gaten vullen

De verminderde toegankelijkheid van de reguliere huisartsenzorg maakt het voor huisartsen moeilijk om patiënten aan de poort te weigeren, zegt Isabel Van Hövell-Ullmann, huisarts in het Gelderse Huissen. ‘Als de continuïteit in de eerste- of tweedelijnszorg beschadigd raakt, kunnen patiënten tussen wal en schip raken’, vertelt ze, ‘en dat leidt soms tot schrijnende situaties op de HAP. Denk bijvoorbeeld aan palliatieve zorg: mensen met pijnklachten bij kanker die pas ’s avonds terecht kunnen. Of stervensbegeleiding die wordt opgeschoven naar de avonduren.’

De zorg die ze op de huisartsenpost aan deze patiëntengroep kan leveren, is niet optimaal, vindt Van Hövell-Ullmann. ‘Op de spoedpost ben je er voor spoedklachten. Het is brandjebluszorg. Je bent niet het vaste gezicht, waar je het liefst wilt dat de huisarts dat in de daguren is. Bij chronische klachten zie je daardoor alleen een fragment van iemands verhaal, en krijgt de context ervan niet de aandacht die het verdient.’

Het staat voor Van Hövell-Ullmann vast dat deze mensen zorg nodig hebben, maar die zorg zou volgens haar niet structureel in de diensturen moeten worden verleend. ‘Op die manier vul je gaten met gaten. We moeten die zorg beter gaan inrichten. Want het idee dat patiënten in nood tot in de spoeduren moeten wachten op hulp, daar krijg ik echt buikpijn van.’

Naamsverandering

Om in ieder geval de onnodige bezoekers op de spoedposten te weren, lanceerde het ministerie van VWS in 2023 een publiekscampagne samen met de landelijke huisartsenvereniging (LHV), InEen, Ambulancezorg Nederland en de beroepsvereniging van SEH-artsen (NVSHA). De campagne was er met name op gericht burgers te informeren over passend gebruik van de spoedzorg, met speciale aandacht voor de groepen die relatief vaak onnodig beroep doen op de acute zorg.

Om het spoedeisende karakter van de HAP te benadrukken besloot branchevereniging InEen in maart 2023 tot een landelijke naamsverandering van de huisartsenposten; die zullen moeten doorgaan als huisartsenspoedpost.

In afwachting van de implementatie van de naamsverandering heeft huisartsenpost Zaanstreek Waterland zelf al verschillende maatregelen getroffen. Zo experimenteert de post binnenkort met een digitale aanmeldzuil in de wachtkamer waar aanlopers zichzelf kunnen triëren. De post begon ook een socialemediacampagne en hing posters op bij de nabijgelegen sportverenigingen. Wees welkom, is de boodschap, maar weet ook wanneer een bezoek aan de huisartsenpost niet nodig is. En: bél even bij twijfel, voor je in de auto stapt.

De huisartsenpost kijkt uit naar de naamsverandering die naar verwachting volgend jaar rond is. De nieuwe logo’s voor op de websites en de dienstauto’s zijn al in de maak. ‘Huisartsenspoedpost Zaanstreek Waterland’, zal daarop komen te staan. Ondertussen zijn de triagisten alvast hun eigen informele campagne begonnen. Als triagiste Graafland de telefoon opneemt, zegt ze nu ‘Met Emilie Graafland, spoedpost’. Met de nadruk op spóéd.