De gecombineerde leefstijlinterventie

Meer dan de helft van de Nederlanders heeft overgewicht of obesitas.1 Tot dusverre heeft geen land ter wereld de toename van overgewicht en obesitas kunnen keren. Sinds 2019 wordt de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) vergoed door de basisverzekering naar aanleiding van een beslissing van het Zorginstituut Nederland. Volgens de koepelorganisatie Partnerschap Overgewicht Nederland, die de overheid op dit gebied adviseert, komt met de GLI de oplossing voor de obesitasepidemie binnen handbereik.2 Een aantal politieke partijen en zorgverzekeraars hebben deze opvatting overgenomen. Maar het Zorginstituut Nederland laat steken vallen. Recente gegevens over het effect van GLI-programma’s bieden weinig hoop voor het bestrijden van de obesitasepidemie. Een andere aanpak zal dit maatschappelijke probleem moeten oplossen.

Onderzoek naar het effect van een GLI

De eerste GLI werd 50 jaar geleden beschreven.3 Ik bespreek in dit artikel 3 belangrijke gerandomiseerde studies (RCT’s) naar de effecten van een GLI die later werden uitgevoerd vanuit ziekenhuizen. Dit zijn de Amerikaanse studie Diabetes Prevention Program (DPP) uit 1999, de Finse Diabetes Prevention Study (DPS) uit 2001 en Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) uit 2003 (tabel).

Tabel

Kenmerken en resultaten van 4 RCT’s naar gecombineerde leefstijlinterventies

De DPP-studie

De DPP vormde de basis voor de andere studies. In deze studie werden 3819 obese deelnemers met een te hoge nuchtere glucosewaarde of een gestoorde glucosetolerantie (IGT) gerandomiseerd tussen een GLI, behandeling met metformine en een placebobehandeling.4 De GLI duurde 3 jaar en er was nacontrole gedurende 15 jaar. Het gemiddelde gewichtsverlies bedroeg na 1 jaar 7% en na 4 jaar 3,6% van het uitgangsgewicht. In de GLI- groep trad diabetes mellitus 4 jaar later op dan in de andere groepen. Na 10 jaar was de incidentie van diabetes mellitus in alle groepen gelijk.5 De cardiovasculaire risicofactoren, zoals serumglucosewaarden en de HbA1C-waarde, werden gunstig beïnvloed door de GLI. Deze verbetering vertaalde zich echter niet in minder microvasculaire complicaties, zoals nefropathie, retinopathie of neuropathie na 15 jaar.6

De DPS-studie

In de Finse DPS-studie werden 522 deelnemers met IGT gerandomiseerd.7 De GLI duurde 4-6 jaar en bestond uit individuele sessies en groepssessies. Bij nacontrole na 1 en 3 jaar bedroeg het gewichtsverlies in de GLI-groep respectievelijk 5,2 en 4%. In de GLI-groep was de incidentie van diabetes mellitus na 3 jaar 11% lager dan in de controlegroep. Ook de serumlipidenwaarden en serumglucosewaarden, beide cardiovasculaire risicofactoren, verbeterden in de interventiegroep. Na een mediane nacontroleduur van 9 jaar was het risico op diabetes mellitus 19,4% lager in de GLI-groep dan in de andere groepen. Deze verbetering vertaalde zich niet in minder mortaliteit of cardiovasculaire morbiditeit.8

Look AHEAD-studie

De Look AHEAD-studie was de grootste van deze RCT’s, met 5145 obese patiënten met diabetes mellitus type 2.9 De GLI duurde maximaal 8 jaar. Maaltijdvervangers werden toegepast gedurende de eerste 4 maanden. Het gemiddelde gewichtsverlies was 8,6% na 1 jaar. Een derde van de deelnemers in de interventiegroep verloor 10% of meer van het gewicht. Na 1 jaar was bij 11,5% van de deelnemers in de GLI-groep de diabetes in remissie. De studie werd na 10 jaar beëindigd omdat de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit niet lager waren dan in de controlegroep. Een post-hocanalyse liet zien dat alleen bij patiënten met 10% of meer gewichtsverlies statistisch significant minder cardiovasculaire morbiditeit was opgetreden.10

Van de GLI naar eerstelijnspraktijk

Bij deze 3 klinische studies naar de waarde van GLI werden de deelnemers streng geselecteerd op motivatie, zelfmonitoring en de mogelijkheid te bewegen. De GLI was langdurig, en duur. Het was de vraag of deze GLI vertaald kon worden in een toegankelijke en betaalbare versie voor de eerstelijnszorg in de ‘echte wereld’, zonder daarmee slechtere resultaten te boeken.

De gerandomiseerde Diabetes Remission Clinical Trial (DIRECT) uit 2019 werd uitgevoerd in Engelse huisartsenpraktijken (zie de tabel).11 Obese patiënten met diabetes type 2 die geen insuline gebruikten, werden gerandomiseerd tussen de 2-jarige GLI en een controlegroep. Per praktijk werden gemiddeld 5 patiënten in de studie geïncludeerd. De GLI-groep werd gedurende 5-6 maanden behandeld met zogenoemde ‘Cambridge shakes’, een zeer laagcalorische maaltijdvervanger die 850 kcal per dag bevat; daarna mochten de deelnemers op andere voeding overgaan. Als zij meer dan 2 kg in gewicht toenamen, moesten zij weer op shakes overgaan. Na 1 jaar was de diabetes bij 46% van de GLI-groep in remissie, na 2 jaar bij 36%. De studieduur was erg kort.

Is een eerstelijns-GLI effectief?

Het Zorginstituut Nederland acht de effectiviteit van de GLI bewezen. Deze overtuiging is gebaseerd op twee rapporten uit 2009.12,13 Het daarin gepresenteerde bewijs werd grotendeels ontleend aan de kortetermijnresultaten van de DPP-studie, de DPS-studie en de 1-jaarsresultaten van de Look AHEAD-studie. Op grond van deze gegevens ontstond de overtuiging dat de verbetering van de risicofactoren en de afname van de diabetes zou resulteren in een vermindering van de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Dat is niet gebeurd. In de afgelopen 10 jaar is veel relevante literatuur verschenen over de werkzaamheid van de GLI in de eerstelijnszorg van de ‘echte wereld’. Daarin kwam een veel lagere effectiviteit van de GLI naar voren dan in de genoemde grote klinische studies. Het is niet duidelijk waarom het Zorginstituut Nederland deze gegevens over de effectiviteit niet heeft meenomen in haar recente beoordeling van de GLI voor vergoeding.14

Een systematisch literatuuronderzoek uit 2018 geeft een overzicht van de resultaten van een GLI bij patiënten in de eerste lijn. De resultaten van 122 gerandomiseerde onderzoeken met 62.533 patiënten werden beschreven.15 Deelnemers aan de GLI hadden na 12-18 maanden gemiddeld 2,4 kg meer verloren dan de controlegroep. Slechts 12% van de GLI-deelnemers boekten na 12-18 maanden 5% gewichtsverlies of meer. Bij de GLI-groepen werd geen verbetering in mortaliteit, morbiditeit, hart- en vaatziekten en kankerincidentie gezien bij de nacontrole gedurende 16 jaar.

In 2016 verscheen een overzichtsartikel van alle 19 systematische literatuurstudies naar het effect van GLI op de preventie van diabetes in de eerstelijnspraktijk; deze studies omvatten in totaal 93.068 patiënten. Dit effect bleek klein en vaak afwezig te zijn.16 Deze uitkomsten waren veel slechter dan die van de beschreven langdurige interventies in een gecontroleerde onderzoekssituatie.

In 2015 verscheen een meta-analyse van 11 gerandomiseerde onderzoeken met de resultaten van 19 interventiegroepen bij 6754 patiënten met diabetes. Na 1 jaar bleek in 17 van de 19 GLI-groepen geen 5% gewichtsverlies te zijn opgetreden. Ook werd in deze studie bevestigd dat gewichtsverlies van minder dan 5% geen gezondheidswinst opleverde.17

Is de Nederlandse GLI effectief?

Kon het Zorginstituut Nederland weten dat de effectiviteit van de GLI in de Nederlandse eerstelijnspraktijk zou tegenvallen? Ja, zoals blijkt uit het rapport De gecombineerde leefstijlinterventie nader bekeken van het Zorginstituut Nederland en een RIVM-rapport over de 3 geselecteerde Nederlandse GLI-programma’s die voor vergoeding in aanmerking komen, beide gepubliceerd in 2018.14,18

De 3 geselecteerde GLI-programma’s zijn: ‘Beweegkuur’, ‘CooL’ en ‘Slimmer’. De Beweegkuur werd onderzocht in een observationele studie zonder controlegroep bij 517 deelnemers met een gemiddeld gewicht van 96 kg. De GLI bestond uit 19 individuele en groepssessies en tussen de 24 en 51 bewegingssessies. Het gemiddelde gewichtsverlies bedroeg 3%. Alleen de 1-jaarsresultaten zijn bekend.19

Het CooL-programma werd eveneens in een niet-gecontroleerde, observationele studie onderzocht. Deze GLI werd toegepast bij 138 patiënten met een gemiddelde BMI van 36. De GLI bestond uit 4-10 individuele sessies en 8 groepssessies gedurende 8-10 maanden.20 De deelnemers vielen in de eerste 8 maanden gemiddeld 2,1% (2,3 kg) af. Na 18 maanden was het verschil met het uitgangsgewicht nog maar 1,8 kg. Een vijfde van de deelnemers viel 5% of meer af.

Het Slimmer-programma werd onderzocht in een RCT bij 316 patiënten met een gestoorde glucosetolerantie en een gemiddelde BMI van 30.21 De GLI duurde 10 maanden en werd gevolgd door een onderhoudsprogramma. Na 18 maanden, gerekend vanaf het begin van de deelname, bedroeg het gewichtsverlies 3,3% (4,3 kg) voor de interventiegroep, en dat is 2,5 kg meer dan in de controlegroep.

Kennelijk zijn deze 3 interventies niet geselecteerd vanwege hun effectiviteit, maar omdat zij pasten binnen het NZa-budget van 800 euro per deelnemer.18

Indicaties voor een GLI

De indicatie voor een GLI wordt bepaald door het gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico.22 Volgens de Zorgstandaard Obesitas betekent dit dat een GLI de eerste behandeloptie is vanaf een BMI > 25 bij een persoon met risicofactoren of bij een BMI > 30.22 Voor patiënten met een BMI > 30 is het succes van een GLI gedefinieerd als een gewichtsverlies van 10% én het behoud daarvan. Uit de resultaten van de Nederlandse GLI-programma’s blijkt dat slechts een kleine minderheid van de patiënten 10% of zelfs maar 5% van hun gewicht verliest. Dit is onvoldoende voor genezing van comorbiditeit als diabetes mellitus, hypertensie of slaapapneu. Het gezondheidsvoordeel zal uiterst beperkt of afwezig zijn.

Belangrijk is welke verwachtingen patiënten hebben bij deelname aan een GLI. Onderzoek toont aan dat deelnemers verwachten een derde of een kwart van hun overgewicht te verliezen.23 Zij denken dit gewicht langdurig te verliezen, gezonder te worden en langer te leven. Met de huidige GLI zijn deze doelen niet realistisch voor de overgrote meerderheid van de deelnemers.

Conclusie en toekomst

De GLI leek aanvankelijk veelbelovend in de eerste grote klinische onderzoeken, met een gewichtsverlies van meer dan 5% en een verbetering van de cardiovasculaire risicofactoren. Het ontstaan van diabetes mellitus bij patiënten met prediabetes werd met een GLI uitgesteld. In deze studies werden de deelnemers streng geselecteerd op motivatie, zelfmonitoring en sportiviteit. De klinische GLI’s waren echter langdurig en duur.

Voor een succesvolle aanpak van de obesitasepidemie zou een GLI toegankelijk, effectief en betaalbaar moeten zijn voor grote aantallen deelnemers. De vertaling van de klinische GLI naar de eerstelijnspraktijk, de ‘echte wereld’, resulteerde echter in een aanzienlijke verslechtering van de resultaten. Dat betekent dat slechts een kleine minderheid van de deelnemers aan een GLI enig profijt in termen van gezondheid kan verwachten. Bovendien stroken de resultaten van de GLI niet met de verwachtingen van de deelnemers en verwijzers. Als oplossing voor de obesitasepidemie schiet de GLI tekort.

Of de effectiviteit van de GLI verbeterd kan worden door meer en langdurige contacten met begeleiders of moderne methoden van kunstmatige intelligentie en apps is niet duidelijk. De voorlopige resultaten zijn niet bemoedigend.24 Met shakes is het mogelijk om snel veel gewicht te verliezen, zoals blijkt uit de DIRECT-studie.11 Het volhouden van gewichtsverlies is het probleem. De intrinsieke tekortkoming van de GLI is dat deze geen invloed heeft op de sterke biologische en hormonale mechanismen die een gewichtsverlies snel ongedaan maken.25 In dat opzicht zouden de GLP-1-receptorantagonisten semaglutide en liraglutide interessant kunnen zijn.26,27 Een bariatrische operatie is effectief, omdat deze ingreep een duurzaam groot gewichtsverlies en verlenging van het leven geeft. Een operatie kan echter niet de oplossing zijn van een maatschappelijk probleem van deze omvang.

Preventie kan effectief zijn in de bestrijding van deze epidemie. Onze obesogene leefomgeving moet aangepakt worden. Dit betekent dat de samenstelling van onze voeding, de etikettering, de marketing, de prijs en het aanbod gereguleerd moeten worden. Meer beweging kan gestimuleerd worden door aanpassingen in de infrastructuur van dorpen en steden. Vooralsnog lijken onze politieke partijen nog niet doordrongen te zijn van het besef dat voor een dergelijke maatschappelijke gedragsverandering de inzet van de overheid onontbeerlijk is.