De femorocrurale bypass; een zinvolle operatie om amputatie te voorkomen

Inleiding

Inleiding

In Nederland worden per jaar ongeveer 2200 beenamputaties verricht. Van deze amputaties wordt 85 uitgevoerd wegens atherosclerotische vaataandoeningen.1 Vooral indien rustpijn en gangreen worden veroorzaakt door afsluiting van de A. poplitea of haar vertakkingen, is behandeling gericht op het behoud van het been een groot probleem. Lumbale sympathectomie, het toedienen van vaatverwijdende middelen en het verwijderen van necrotisch weefsel brengen meestal onvoldoende verbetering. Uiteindelijk komen dan nagenoeg alle patiënten voor amputatie van het betreffende been in aanmerking. Direct herstel van de bloedvoorziening naar de voet is bij een afgesloten A. poplitea alleen mogelijk door het aanleggen van een bypass naar een van de drie onderbeenarteriën (figuur 1). Deze arteriën hebben een kleine diameter, vergelijkbaar met die van een coronairarterie (gemiddeld 2,5 mm doorsnede).2 Evenals de aortocoronaire bypass-chirurgie kwam de reconstructieve vaatchirurie van het onderbeen eind jaren zestig tot ontwikkeling.

In het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein, destijds te Utrecht, werd in 1971 de eerste bypass naar een onderbeenarterie aangelegd. Om de waarde van deze zg. femorocrurale bypass-operaties nader te bepalen, werden de resultaten van de eerste 10 jaar retrospectief geanalyseerd.

PatiËnten en methoden

In de periode januari 1971 tot januari 1981 werden bij 98 patiënten in 104 benen 107 femorocrurale bypasses aangelegd. De mediane duur van het na-onderzoek bedroeg 32 maanden met een maximum van 120 maanden. De mediane leeftijd van de patiënten was 68 jaar. Van hen leden 28 aan manifeste diabetes mellitus, voornamelijk ouderdomsdiabetes. Van de patiënten waren eveneens 28 reeds eerder wegens ischemie van het betrokken been geopereerd. Pijn in rust en gangreen vormden voor 90 van de 107 operaties (84) de indicatie voor het aanleggen van de femorocrurale bypass. Bij 63 van deze 90 benen bestond gangreen, merendeels droog en beperkt tot een of meer tenen en bij 27 bestond pijn in rust. Bij de overige ingrepen vormde een aneurysma van de A. poplitea of ernstige claudicatio intermittens de indicatie.

Angiografisch onderzoek werd in het algemeen verricht door directe percutane punctie van de A. femoralis communis. Altijd waren verscheidene injecties met contraststof noodzakelijk om het gehele traject tot de enkel en voet af te beelden. Zo nodig werden opnamen gemaakt tot 60 à 90 seconden na een injectie met contrastmiddel om een open arteriesegment in het onderbeen op te sporen. Meestal was slechts een van de drie onderbeenarteriën doorgankelijk.

Van de 107 bypasses werden 95 aangesloten op één onderbeenarterie (A. tibialis anterior 24; A. tibialis posterior 46; A. peronea 24; A. dorsalis pedis 1); 12 vaatreconstructies eindigden met twee distale anastomosen, waarvan ten minste één gemaakt werd met een onderbeenarterie. Als transplantaat werd 90 maal de V. saphena magna gebruikt. Bij 26 van deze 90 bypasses werden verscheidene venesegmenten gecombineerd om een transplantaat van voldoende lengte te verkrijgen. Drie bypasses bestonden geheel uit kunststof, en 14 maal werd een bypass samengesteld uit kunststof en een veneus transplantaat. De doorgankelijkheidspercentages van de bypasses werden berekend met behulp van de ‘life-table’-methode. Bij de berekening van het aantal benen dat door de femorocrurale bypass behouden kon worden, werden patiënten bij wie gelijktijdig een operatie in het instroomgebied van de bypass of een profundaplastiek verricht werd, buiten beschouwing gelaten.

Resultaten

De doorgankelijkheid van alle 107 aangelegde bypasses bedroeg na een maand, na een, drie, vijf en tien jaar respectievelijk 77, 61, 52, 48 en 42. Het merendeel van de tromboseringen trad op in het eerste jaar en dan vooral in de eerste maand na het aanleggen van de bypass. Na het eerste jaar komen tromboseringen relatief weinig voor. Er was geen verschil in doorgankelijkheidsduur tussen een bypass aangelegd op de A. tibialis anterior, A. tibialis posterior of A. peronea. Het bestaan van diabetes mellitus bleek de doorgankelijkheid van de bypass niet te beïnvloeden. In figuur 2 zijn alleen de gegevens van die patiënten weergegeven die voor pijn in rust of gangreen geopereerd werden. Na het eerste jaar na de operatie bedraagt het percentage behouden benen 65. Na 3 en 5 jaar is dit respectievelijk 61 en 52. Gemiddeld ligt het percentage behouden benen 10 hoger dan het doorgankelijkheidspercentage van de bypass. Kort na de operatie is dit verschil het kleinst.

Amputatie van het been ondanks een functionerende bypass, kwam bij onze patiënten niet voor. Bij 16 van de 19 patiënten bij wie kort na de operatie de bypass was afgesloten, was het nodig een amputatie te verrichten. Bij 12 van deze 16 patiënten kon met een onderbeenamputatie volstaan worden, bij de overige 4 patiënten werd een bovenbeenamputatie verricht. Bij de 3 patiënten, die hun been ondanks een vroege trombosering van de bypass behielden, was hiervoor steeds een reden aan te geven. Bij één patiënt waren er nog mogelijkheden voor herstel van de bloedvoorziening, terwijl bij de andere 2 patiënten het behoud van het been waarschijnlijk te danken was aan een tegelijk met het aanleggen van de bypass verrichte profundaplastiek en bij één van deze 2 patiënten bovendien het doorgankelijk blijven van het proximale, femoropopliteale deel van de bypass, die oorspronkelijk twee distale anastomosen had. Bypass-trombosering trad 22 maal later dan de eerste maand na de operatie op. Bij 13 patiënten had dit amputatie tot gevolg. Eén patiënt weigerde dit. Hij overleed ten gevolge van sepsis door het gangreen. Bij 2 andere patiënten kon door een nieuwe vaatreconstructie amputatie voorkomen worden. Na herstel van de bloedvoorziening werd bij 32 patiënten necrotisch weefsel van de voorvoet verwijderd. De wondgenezing was hierna steeds voorspoedig. Van 26 patiënten met een klinisch doorgankelijke bypass werd na een follow-up van gemiddeld 53 maanden na de operatie de enkelarm-index bepaald. Gemiddeld bedroeg deze 0,94.

Van de 98 patiënten overleden 7 binnen 30 dagen na het aanleggen van de femorocrurale bypass (107 maal) of eventueel hierop volgende ingrepen, zoals exploraties bij een bypass-trombosering en amputaties (51 maal). Dit geeft een operatiesterfte van 4. Na 5 jaar was de overleving in onze patiëntengroep 44. Voor een vergelijkbare groep personen uit de Nederlandse bevolking met dezelfde leeftijdsopbouw en geslachtsverdeling bedraagt deze 78. Cardiovasculaire aandoeningen waren verantwoordelijk voor de hogere sterfte in onze patiëntengroep.

Beschouwing

Reeds lang bestaat ervaring met het aanleggen van een femoropopliteale bypass. De resultaten van deze operaties zijn goed gedocumenteerd, ook in eigen land.34 De femorocrurale bypass is echter een betrekkelijk nieuwe ontwikkeling in ons land. Door de distaal gelegen en uitgebreide afwijkingen wordt nogal eens aan de waarde van deze vaatreconstructie getwijfeld. Alleen Vafi en Rietberg beschreven tot nu toe in dit tijdschrift een patiënt bij wie in plaats van een beenamputatie een bypass naar de A. tibialis posterior met succes werd aangelegd.5

Bij onze patiënten die wegens pijn in rust of gangreen geopereerd werden, bedroeg de doorgankelijkheid van de femorocrurale bypass na 5 jaar 42. Het percentage behouden benen na deze termijn is 52. Deze percentages komen goed overeen met buitenlandse onderzoekingen, waarbij eveneens hoofdzakelijk een vene als bypass gebruikt werd.67 Het is van belang dit te benadrukken, daar bij het gebruik van kunststof in het femorocrurale traject een belangrijk lager doorgankelijkheidspercentage wordt opgegeven. Na drie jaar is in dat geval minder dan 30 van de bypasses nog doorgankelijk.8-10 Gelukkig is in de meeste gevallen voldoende bruikbare vene aanwezig. Door, waar nodig, verscheidene vene-segmenten samen te voegen, konden wij bij 84 van onze patiënten beschikken over een autoloog transplantaat van voldoende lengte. Een goed doorgankelijke femorocrurale bypass bleek vrijwel steeds te leiden tot het weer normaal worden van de enkelarm-index. Door het herstel van de bloedvoorziening beschikken deze patiënten weer over een goed te gebruiken been dat geen beperkingen oplevert in hun normale dagelijkse activiteiten.

Door Stoney en Szilagyi et al. wordt gesteld dat na het mislukken van de bypass-operatie in het algemeen een hoger amputatieniveau noodzakelijk is dan wanneer primair tot een onderbeenamputatie was besloten.1112 Wij hebben deze ervaring niet. Meestal konden wij na een vroege trombosering van de bypass toch met een onderbeenamputatie volstaan. Een late trombosering van de bypass behoeft, in tegenstelling tot vroege, niet altijd op korte termijn tot amputatie te leiden. Er is een, zij het kleine, kans het been te behouden, wanneer de bypass langere tijd heeft gefunctioneerd. Een weefseldefect kan, doordat in deze periode de vascularisatie verbeterd is, genezen.

Een beenamputatie biedt de patiënt over het algemeen weinig hoopgevende vooruitzichten. Door de grote mate van afhankelijkheid die ontstaat, het verwerkingsproces en de langdurige revalidatie beschouwen velen de kwaliteit van het leven als afgenomen. Het resultaat van de revalidatie wordt bij deze patiënten onder meer beïnvloed door de hoge leeftijd en veel voorkomende cardiopulmonale problemen.13 Vaak is een periode van een halfjaar nodig alvorens men om kan gaan met zijn prothese.14 Ten opzichte van de beperkte levensverwachting van de patiënt een kostbare tijd! De periode van herstel na een geslaagde bypass-operatie is aanzienlijk korter en bedraagt naar onze ervaring, afhankelijk van de uitgebreidheid van het gangreen, 3 tot 6 weken.

Gezien de kans op succes met een femorocrurale bypass enerzijds en de matige vooruitzichten na beenamputatie anderzijds, is onzes inziens een agressief beleid ten aanzien van herstel van de bloedvoorziening gerechtvaardigd. Het aanleggen van een femorocrurale bypass biedt de patiënt in zijn laatste levensjaren een grotere kans op het behoud van zijn mobiliteit dan na een primaire beenamputatie.