De dokter en het protocol

We klagen graag over de protocolisering van de zorg, maar deze week hebben we een serie voorbeelden waaruit blijkt dat we nog steeds zelf mogen en moeten nadenken, eventueel geholpen door een protocol.

Meestal is rugpijn niet verontrustend, maar er is altijd een kans dat ze een uiting is van metastasering (D3961). Dan moeten we nadenken over de noodzaak van PA-materiaal en over de neurologische uitvalsverschijnselen, de stabiliteit van de wervelkolom, de prognose en de wensen van de patiënt. Hierbij spelen huisartsen, radiologen, radiotherapeuten, neurologen, neurochirurgen, orthopedisch chirurgen, oncologen, revalidatieartsen en geriaters een rol. Het is prettig dat we deze multidisciplinaire besluitvorming een beetje kunnen structuren met een stroomdiagram, maar daarbinnen is nog veel ruimte voor verstandig dokteren.

Tot voor kort werden patiënten met een handvol metastases beschouwd als ongeneeslijk ziek. Meer en meer wordt bij deze patiënten gekozen voor een in opzet curatieve behandeling (D4083). Hoewel de studies daarnaar lijden aan forse selectiebias, worden er toch indrukwekkende resultaten bereikt met die benadering. Deze patiënten zijn allemaal uniek wat betreft hun primaire tumor, ziektestadium, uitzaaingspatroon, comorbiditeit en leeftijd. De boodschap is dat er met creatief nadenken soms nog effectieve behandelopties zijn.

Kindermishandeling wordt nog veel gemist door dokters en daarom hebben we dit streng geprotocolleerd. Of je vindt dat dit werkt, blijkt nogal af te hangen van hoe je dat evalueert (D3853). Het bekende SPUTAVAMO-formulier mist veel gevallen van kindermishandeling en levert veel fout-positieven op. De auteurs concluderen dat de waarde van het protocol vooral is gelegen in bewustwording en dat we het probleem te lijf moeten met goede training op signalen van kindermishandeling.

Dan zijn er nog de bizarre incidenten, waar protocollen geen enkele houvast bieden. Een meisje met epilepsie wordt aangetroffen met een gedaald bewustzijn. Logischerwijs wordt dit geweten aan een gegeneraliseerde aanval, maar ze overlijdt aan een heel ander probleem (D3521). Het is een schokkend voorbeeld van hoe we er soms naast zitten. Ook wanneer we goed gebruikmaken van protocollen en goed nadenken, zullen er gevallen zijn waarbij we tekortschieten.