De dokter als detective

Of het nu kwam door de smalle bandjes van mijn racefiets op de natte herfstbladeren of een moment van onoplettendheid in dat scherpe bochtje weet ik niet, maar even ging het goed mis. Hoewel alweer enkele weken geleden, herinnert de pijn in m’n schouder me nog iedere dag aan die vervelende val. Ik houd het voorlopig op een kneuzing waarbij de tijd – zoals gelukkig vaak in ons vak – wel helend zal zijn. En ik ben zeker niet de enige met schouderklachten: iedere huisarts ziet wekelijks wel 1 of 2 van dit soort patiënten. Juist omdat schouderklachten zo veel voorkomen en zich in meerdere disciplines aandienen, lieten we er een leerartikel over schrijven (D6848).

Schouders zijn lastig. Een ingewikkeld samenspel van verschillende gewrichten met veel mobiliteit en een lange lijst met allerlei mogelijke oorzaken binnen en buiten de schouder. Het is dan ook niet vreemd dat één van de eerste huisartsenrichtlijnen de schouder tot onderwerp had. Het is interessant om de verschillende versies daarvan eens naast elkaar te leggen. De eerste, uit 1990, beschrijft gedetailleerd een uitgebreid lichamelijk onderzoek met actieve en passieve bewegingen en weerstandstests en daaruit volgend vrij nauwkeurig de verschillende diagnoses. Gaandeweg is dat lichamelijk onderzoek sterk vereenvoudigd. Het bleek immers dat de verschillende tests toch niet zo goed een diagnose konden voorspellen. Bovendien: bij een vrij beperkt therapeutisch arsenaal leidde de beoogde diagnostische differentiatie ook zelden tot een meer specifieke therapie. En zo volstaat in de laatste versie (2019) het uitvoeren van een drietal bewegingen als functieonderzoek. Eenvoud dient de dokter.

‘Verliezen we onze diagnostische vaardigheid?’

Die vereenvoudiging, die zich niet tot het schouderonderzoek lijkt te beperken, intrigeert. Waardoor helpen die diagnostische tests ons zo weinig, terwijl ze toch een logische anatomische of functionele basis lijken te hebben? Is de klinische variatie te groot, ons biomechanisch denken te naïef, of verliezen we onze vaardigheid door steeds sneller te kiezen voor inmiddels niet meer zo dure beeldvorming?

Met bewondering kijk ik naar neurologen die door goed lichamelijk onderzoek met grote precisie de bron van het onheil kunnen vaststellen. Natuurlijk, nietszeggende tests moeten we niet uitvoeren, maar anamnese en lichamelijk onderzoek blijven – zeker in de huisartsenpraktijk – de basis van ons klinisch handelen. Met hoofd en handen speuren naar de plaats van het delict. We zijn tenslotte allemaal een beetje Sherlock Holmes.