Regelmatig leest men in de literatuur artikelen waarin auteurs de effectiviteit van therapie willen nagaan door middel van observationeel onderzoek. Het artikel van Van der Zee et al. elders in dit tijdschrift is hiervan een voorbeeld.1 De auteurs willen aantonen dat bij patiënten met een ovariumcarcinoom een ingreep verricht door een oncologisch gynaecoloog een grotere kans op overleving geeft dan een ingreep door een algemeen gynaecoloog – waarbij de chirurg eventueel ook opereert op locatie.
Dit is een interessante casus om na te denken over de vraag of men met observationeel onderzoek de effectiviteit van medische interventies kan onderzoeken.
Wanneer is randomisatie nodig?
De eerste vuistregel is dat men voor vergelijkend onderzoek naar effectiviteit een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) nodig heeft.2 Voor onderzoek naar effecten van therapie kan men geen gebruik maken van gegevens die verzameld zijn in de dagelijkse praktijk. Daar is de indicatie voor een therapie…
Artikelinformatie
De beperkingen van observationeel onderzoek
In zijn commentaar op ons artikel maakt collega Vandenbroucke op overtuigende wijze duidelijk dat de door ons toegepaste, retrospectieve en observationele, onderzoeksmethode niet geschikt is (2009:12-4). Wij zijn dat uiteraard met hem eens, zoals wij zelf in ons artikel reeds aangaven. Hij stelt ook dat een studie methodologisch beter is wanneer er sprake is van een zogenaamd natuurlijk experiment. In onze studie was dit het geval en dat was een belangrijke motivatie. Ten overvloede wijst hij erop dat een gerandomiseerde studie eigenlijk de enige manier is om onze onderzoeksvraag te beantwoorden. Toch lijkt het enigszins van een ivoren-torenstandpunt te getuigen om een gerandomiseerde studie voor te stellen voor dit onderwerp. Men kan zich moeilijk voorstellen dat een medisch-ethische commissie of patiënten akkoord zullen gaan met een studie waarin gerandomiseerd wordt tussen een operatie door een gespecialiseerde of door een algemeen gynaecoloog. De patiënteninformatie zal moeten vermelden dat vrijwel elke studie over dit onderwerp betere resultaten van gespecialiseerde gynaecologisch oncologen laat zien wat betreft (a) opereren volgens de richtlijnen en (b) de tumorresten na operatie, beide resulterend in een betere overleving[1]. Kortom, er zal waarschijnlijk wereldwijd niet meer evidentie komen voor de impact van oncologisch gespecialiseerde gynaecologen op de overleving van patiënten met een ovariumcarcinoom. Ondanks verschillende regionale initiatieven onder leiding van de integrale kankercentra staat het optimaliseren van de zorg voor patiënten met (vermoedelijk) ovariumcarcinoom in Nederland nog steeds in de kinderschoenen, zoals onlangs ook nog eens door Heintz et al. geconstateerd is [2,3]. Het lijkt ons nu juist een goede gelegenheid om onze en andere, recentere Nederlandse gegevens aan te wenden om optimale resultaten te bereiken: het ook in Nederland operereren van patiënten met mogelijk ovariumcarcinoom door een hiertoe opgeleide en bekwame gynaecoloog. Optimale afstemming van de gehele zorgketen met andere specialisten die betrokken zijn bij de behandeling van deze patiënten, zoals medisch oncologen, moet ertoe leiden dat de in Europees opzicht matige behandelingsresultaten op korte termijn zullen verbeteren [4]. Literatuur [1] Bristow RE, Berek JS. Surgery for ovarian cancer: how to improve survival. Lancet. 2006;367:1558-60. [2] Vernooij F, Heintz AP, Witteveen PO, van der Heiden-van der Loo M, Coebergh JW, van der Graaf Y. Specialized care and survival of ovarian cancer patients in the Netherlands: nationwide cohort study. J Natl Cancer Inst. 2008;100:399-406. [3] Heintz P, Vernooij F, Witteveen E, van der Graaf Y. Concentratie loont. Med Contact. 2008;63:800-3. [4] Berrino F, De Angelis R, Sant M, Rosso S, Bielska-Lasota M, Coebergh JW, et al. Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in 1995-99: results of the EUROCARE-4 study. EUROCARE Working Group. Lancet Oncol. 2007;8:773-83. Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Afd. Obstetrie en Gynaecologie: prof.dr. Ate G.J. van der Zee, gynaecoloog. Afd. Medische Oncologie: prof.dr. Elisabeth G.E. de Vries en prof.dr. Pax H.B. Willemse, medisch oncologen. Integraal Kanker Centrum Noord-Oost-Nederland, Groningen. Dr. Michael Schaapveld, epidemioloog.
De beperkingen van observationeel onderzoek
Wellicht liggen de visies niet zo ver van elkaar. Collegae Van der Zee et al. menen dat het in het onderzoek ging om een natuurlijk experiment, hetgeen ook beoogd wordt met een instrumentele variabele. Echter, dat zou inhouden dat de toewijzing van de patiënt aan de verschillende typen chirurg niets te maken heeft met de prognose van de patiënt. Dat lijkt niet onmiddellijk waarschijnlijk. Als het toch zo is, kan dit geboekstaafd worden. Wij zijn het eens met de briefschrijvers dat een gerandomiseerd onderzoek over verschillende chirurgen niet onmiddellijk uitgevoerd zal worden. Het is echter altijd nuttig om eerst vanuit de 'ivoren toren' na te denken wat er idealiter zou moeten gebeuren en vervolgens na te gaan in hoeverre de werkelijke mogelijkheden daarvan afwijken. En anders is het beter om geen vergelijkende analysen op te zetten naar de uitkomst van de behandeling, maar onderzoek te doen naar wat wel kan: bijvoorbeeld het aantonen van een betere procesgang - wat blijkens het ingezonden ook het belangrijkste argument is van Van der Zee et al. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Klinische Epidemiologie, Leiden. Prof.dr. Jan P. Vandenbroucke, epidemioloog.