De balanszelfdoding

Zie ook de artikelen op bl. 197 en 209.

Inleiding

Op 6 november 1918 hield A. Hoche, hoogleraar in de psychiatrie aan de universiteit van Freiburg, een voordracht, waarin – voor zover ik heb kunnen nagaan – voor het eerst sprake is van balanszelfdoding: ”... diejenige Selbsttötung, die man als Bilanzselbstmord bezeichnen könnte, d.h. ein solcher, bei dem in kuhler und klarer Besonnenheit alle dafür und dagegen sprechende Grunde abgewogen werden“.1 Interessant is dat Hoche, sprekende over wat ”mit dem harten und lieblosen Worte des Selbstmordes beschimpft wird“, de voorkeur geeft aan het woord zelfdoding. Zijn gronden hiervoor zijn dezelfde als die welke wij meer dan zestig jaar later zouden aanvoeren. Andere benamingen waarmee, sedert het laatste kwart van de negentiende eeuw, soortgelijke suïcides werden aangeduid, zoals Hoche's balanszelfdoding zijn: logische, filosofische of fysiologische zelfmoord, balance-sheet suicide en suicide rationnel.

In na Hoche's voordracht verschenen verhandelingen over de zelfdoding komen we de balanssuïcide regelmatig tegen, zij het doorgaans slechts als vermelding. Niet iedereen erkent het begrip balanszelfdoding, bijv. ten onzent de psycholoog Diekstra.2 De zenuwarts Speijer daarentegen, die zich zijn hele leven met het vraagstuk van de zelfdoding heeft beziggehouden, was van het bestaan ervan overtuigd.3

Sedert de jaren zestig duikt – vooral in de Verenigde Staten – het begrip ”rational suicide“ op.4 Hiermee wordt over het algemeen aangeduid het opzettelijk vervroegen van de dood van een patiënt in het terminale stadium van zijn ziekte. Grote publieke belangstelling voor de rational suicide ontstond door het in 1978 verschenen boek Jean's way van de in Los Angeles wonende Engelse journalist Derek Humphry, waarin hij verhaalt hoe hij zijn ongeneeslijk zieke vrouw hielp haar leven te beëindigen.5

De balanszelfdoding is wetenschappelijk weinig onderzocht. Als wij met Hoche ervan uitgaan dat koele en heldere afweging van voor en tegen en het ontbreken van psychische stoornissen een voorwaarde is, dan kunnen uit de laatste dertig jaar vier onderzoeken worden gerefereerd. Ettlinger en Flordh vonden onder 500 geslaagde suïcides 5,2 balanszelfdodingen,6 Robins et al. 6 bij 134 zelfdodingen,7 Dorpat en Ripley 0 bij 108 suïcides en Barraclough et al. 7 op 100 geslaagde zelfdodingen.89

Eigen onderzoek en nadere definiËring

Voor het door mij in samenwerking met de Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid en het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) gedane onderzoek ben ik uitgegaan van een definitie die weliswaar dicht bij de oorspronkelijke omschrijving van Hoche ligt, maar die verdergaand is geëxpliciteerd: van balanszelfdoding is sprake wanneer het gaat om het weloverwogen beëindigen van onaanvaardbaar of als zinloos ervaren leven door de autonome mens, de mens die qua geestesgesteldheid in alle opzichten in staat wordt geacht de eigen psychische en sociale situatie en de maatschappelijke gevolgen van de voorgenomen zelfdoding in aanvaardbare mate te overzien.1011 Ten behoeve van het onderzoek is deze definitie operationeel gemaakt door als balanssuïcide aan te merken de zelfdoding die aan de volgende drie criteria voldoet:

– Bij de betrokkene zijn, direct voorafgaand aan de suïcide, geen psychische stoornissen vastgesteld.

– Er zijn concrete aanwijzingen dat de beslissing tot beëindigen van het leven weloverwogen is genomen.

– De betrokkene is ouder dan 19 jaar (deze leeftijdsgrens is arbitrair; om statistisch-technische redenen moest, uitgaande van leeftijdsgroepen van steeds tien jaar, gekozen worden tussen 9 jaar of 19 jaar).

Gedurende een periode van één jaar is bij iedere melding van een geslaagde suïcide door de medisch ambtenaar van het CBS een speciaal daartoe ontworpen vragenformulier toegezonden aan de invuller van de desbetreffende B-verklaring (doorgaans de gemeentelijk lijkschouwer). Voor de problemen die in verband met de eisen van privacy moesten worden opgelost, zij verwezen naar de oorspronkelijke studie.10 De respons aan terugontvangen enquêteformulieren bedroeg 80 (1175 naar aanleiding van 1473 meldingen).

Van een werkelijke balanszelfdoding volgens de hierboven aangegeven drie criteria bleek sprake in 3 van de gevallen of, gelet op het feit dat niet alle formulieren volledig waren ingevuld, wellicht 1 of 2 hoger. In circa 95 van de gevallen werden geestelijke stoornissen vermeld: één derde deel betrof stoornissen van psychotische aard, twee derde deel betrof neurotische en persoonlijkheidsstoornissen. De formulieren niet meegerekend waarop de betreffende vraag niet was ingevuld, of ingevuld was met ”onbekend“, was ten tijde van de zelfdoding 34 van degenen die wèl psychische stoornissen toonden, wegens die stoornissen onder behandeling (een derde deel daarvan klinisch).

De balanszelfdodingen onderscheiden zich – vergeleken met de groep van suïcidanten mèt psychische stoornissen – (op significantieniveau 0,001) door de leeftijd van de betrokkene, doordat deze aan een somatische (chronische) ziekte leed en doordat de betrokkene niet eerder was opgenomen wegens psychische stoornissen. Gevonden werd dat balanssuïcides, op een enkele uitzondering na, uitsluitend voorkomen boven het 50e levensjaar. Lichamelijke (chronische) ziekten kwamen bij degenen die een balanszelfdoding deden drie maal zo vaak voor als bij suïcidanten mèt psychische klachten. Uit de groep van de balanszelfdodingen was niemand ooit opgenomen geweest wegens psychische stoornissen, tegen 50 van de andere suïcidanten. Het percentage balanssuïcides van 3-5 stemt overeen met de buitenlandse cijfers, zeker wanneer men bedenkt dat in ons onderzoek is uitgegaan van drie diagnosecriteria, terwijl in de hierboven gerefereerde onderzoeken uitsluitend is rekening gehouden met de afwezigheid van psychische stoornissen.

Profiel van degenen die een balanssuÏcide doen

De kans dat een geslaagde zelfdodingspoging een balanssuïcide is, bedraagt volgens ons onderzoek dus 3 of hoogstens 5 op de 100. Aan de hand van de onderzoeksresultaten laat zich van degenen die een balanszelfdoding doen het volgende profiel schetsen:

– De betrokkenen tonen (per definitie) geen psychische stoornissen.

– Ze zijn, ook in het verleden, nimmer wegens psychische problemen opgenomen geweest.

– De leeftijd is, een enkele uitzondering daargelaten 50 jaar of ouder.

– Het zijn vaker mannen dan vrouwen.

– In vrijwel alle gevallen lijdt de betrokkene aan een somatische, chronische ziekte (wat overigens niet behoeft te betekenen dat daarin tevens de hoofdreden voor de balanssuïcide is gelegen).

– Bij de keuze van het zelfdodingsmiddel neemt verstikking (door welke oorzaak ook) de eerste plaats in, gevolgd door vergiftiging. Hierbij geldt: hoe zekerder het balanskarakter van de zelfdoding is, hoe groter de kans op vergiftiging (en op gebruik van een vuurwapen) als middel, en hoe kleiner de kans op verstikken.

Medische hulp bij balanszelfdoding

De diagnose voorgenomen balanszelfdoding, noodzakelijk voor de afweging of levenshulp dient te worden gegeven dan wel hulp bij zelfdoding kan worden overwogen, is doorgaans zeer moeilijk te stellen en vereist als regel specialistisch consult. De specialist dient de betrokkene persoonlijk te onderzoeken. Om te kunnen vaststellen in hoeverre zelfdodingsgedrag voortkomt uit een al dan niet behandelbare psychische stoornis, is psychiatrische scholing een vereiste. Niet alleen voor het onderkennen van psychotisch gedrag, ook wanneer dit niet direct in het oog springt, maar ook voor het diagnostiseren van zelfdodingsgedrag zoals dat kan vóórkomen bij de gemaskeerde depressie. Het is geen uitzondering dat degene die bij de dokter om een dodend middel komt vragen, iedere vorm van depressiviteit categorisch ontkent en op overtuigende wijze ”voorrekent“ waarom het in zijn geval verantwoord is hem het middel te verstrekken. Men bedenke dat het hier niet behoeft te gaan om (bewust) liegen, maar om (onbewust) loochenen van depressieve gevoelens van de betrokkene, ook tegenover zichzelf. Voor het beoordelen van de onbewuste intentie van zelfdodingsgedrag is daarom, behalve kennis van psychiatrische ziektebeelden en symptomen, vereist: gedegen kennis van en inzicht in diepte-psychologische processen, vaardigheid in (psychotherapeutische) gesprekstechniek, alsmede ruime ervaring op het speciale gebied van de zelfdodingsproblematiek. Voor een meer diepgaande bespreking van diagnostiek, indicatiestelling en praktische gang van zaken in geval van medische hulp bij balanszelfdoding, zij in eerste instantie verwezen naar een eerder in dit tijdschrift verschenen caput selectum,12 en voor een uitvoeriger behandeling van de medische aspecten van de balanssuïcide naar mijn vroegere publikaties.1011

De staatscommissie euthanasie en de balanszelfdoding

Zoals bekend, is het geven van hulp bij zelfdoding, indien de zelfdoding volgt, volgens artikel 294 van het Wetboek van Strafrecht strafbaar met een gevangenisstraf van ten hoogste 3 jaar of een geldboete van de vierde categorie. Deze bepaling heeft in het bijzonder betrekking op het verschaffen van middelen; over de strafbaarheid van het geven van adviezen wordt in juridische kringen verschillend gedacht. Vervolgingen ter zake van art. 294 W. v. Str. beperken zich – in de eeuw die verstreken is sinds dit artikel in de strafwet werd opgenomen – tot ruim twintig en hebben in 90 van de gevallen tot seponering geleid.

De Staatscommissie Euthanasie, die in augustus 1985 rapport heeft uitgebracht, is ten aanzien van een eventuele wijziging van dit wetsartikel zeer terughoudend.13 Zij schrijft: ”Indien een geneeskundige onder te stellen voorwaarden bereid is te voldoen aan het verzoek van de patiënt tot levensbeëindiging, kan het zijn, dat onder omstandigheden zulks geschiedt door het aan de patiënt ter beschikking stellen van tot levensbeëindiging leidende middelen. Formeel is dan sprake van hulp bij zelfdoding. De Staatscommissie is van oordeel, dat deze vorm van hulp bij zelfdoding op gelijke wijze en onder dezelfde voorwaarden als doden op verzoek straffeloos moet kunnen geschieden.“ De Staatscommissie acht het echter niet verantwoord voorstellen te doen art. 294 W.v.Str. dusdanig te wijzigen dat in geval van balanszelfdoding het verschaffen van middelen straffeloos kan geschieden.

Dus ”onder omstandigheden“ acht de Staatscommissie hulp bij zelfdoding wel geoorloofd, maar bij balanszelfdoding niet. Welke zijn dan die omstandigheden en wat verstaat de Staatscommissie onder balanszelfdoding? Eerst het tweede deel van die vraag. De Staatscommissie hanteert de volgende – kennelijk op de door mij geformuleerde definitie(s) gebaseerde – omschrijving van balanszelfdoding: ”het beëindigen van als onaanvaardbaar of zinloos ervaren leven door een niet-psychiatrisch gestoorde persoon, die op grond van zijn geestesgesteldheid in staat geacht wordt de eigen psychische en sociale situaties en de maatschappelijke gevolgen van de voorgenomen zelfdoding in aanvaardbare mate te kunnen overzien“.

Bezien we thans het eerste deel van de vraag. De Staatscommissie acht doden op verzoek of het geven van hulp bij zelfdoding geoorloofd indien zulks geschiedt:

– Door een geneeskundige.

– In het kader van zorgvuldig medisch handelen.

– Ten aanzien van een patiënt die in een uitzichtloze noodsituatie verkeert en (op voorstel van vier leden van de Commissie) wiens overlijden onafwendbaar aanstaande is.

Onder zorgvuldig medisch handelen wordt in dit verband verstaan:

– Dat de patiënt is voorgelicht omtrent de situatie waarin deze zich bevindt.

– Dat de geneeskundige de overtuiging heeft gekregen dat de patiënt zijn verzoek om levensbeëindiging heeft gedaan na zorgvuldige afweging en in vrijwilligheid heeft gehandhaafd.

– Dat de geneeskundige tot het oordeel is gekomen dat levensbeëindiging op grond van zijn bevindingen verantwoord is, omdat hij met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de noodsituatie waarin deze zich bevindt geen andere oplossingen zijn.

– Dat de geneeskundige een door onze minister van welzijn, volksgezondheid en cultuur aangewezen geneeskundige heeft geraadpleegd. De commissie schrijft haar terughoudendheid ten aanzien van hulp bij balanszelfdoding toe aan de omstandigheid dat naar haar mening daarbij niet is voldaan aan de voorwaarden van de uitzichtloze noodsituatie, en het zorgvuldig medisch handelen.

De Staatscommissie heeft zich blijkbaar niet gerealiseerd dat een balanszelfdoding in veel gevallen wordt gedaan door mensen in het terminale stadium van hun ziekte, mensen ten behoeve van wie de Commissie zich nu juist heeft uitgesproken vóór geoorloofde hulp bij zelfdoding. Wellicht heeft men het begrip balanszelfdoding – hoewel dit niet in de door de Staatscommissie onderschreven definitie staat – te veel geassocieerd met niet-lichamelijk ziek zijn en (mede daardoor) met niet-terminaal ziek zijn. Dat de Staatscommissie hier in verwarring is geraakt is ook voor een deel toe te schrijven aan haar ontoereikende definitie van het begrip euthanasie,14 dat zij vereenzelvigt met levensberoving op verzoek van de betrokkene (het woord euthanasie komt in de wet niet voor, maar wordt door veel juristen geassocieerd met art. 293 W.v.Str.). Maar euthanasie omvat voor de medicus meer dan dat. Ten eerste spreekt de arts eveneens van euthanasie als het gaat om het doden van mensen die niet zelf om de dood kunnen vragen (pasgeborenen, patiënten in coma, ernstig demente patiënten). Ten tweede is er uiteraard eveneens sprake van euthanasie in het geval van de uitzichtloos lijdende patiënt – op wiens verlangen volgens de Commissie doden op verzoek straffeloos moet kunnen geschieden – die het dodende middel zelf wenst toe te dienen. Omdat deze patiënt zijn (zachte) dood zelf veroorzaakt, duidde ik deze vorm van euthanasie eerder aan met ”zelfeuthanasie“.15 In een situatie die door de betrokkene als noodsituatie wordt beleefd, wordt de balans opgemaakt door tal van mensen:

– Door alle (doorgaans terminaal zieke) patiënten die de arts verzoeken hun leven te beëindigen.

– Door wel of niet terminaal zieke mensen die om de middelen vragen waarmee ze zelf hun leven kunnen beëindigen.

– Door mensen met ernstige psychische problemen.

Alleen de middelste categorie valt binnen de grenzen van de definitie ”balanszelfdoding“.