De Anabolenpoli

In Nederland gebruiken naar schatting 20.000 mannen anabole steroïden.1 In vrijwel alle gevallen gaat het om amateursporters, veelal jonge mannen die fanatiek krachtsport bedrijven. Ze zijn niet aangesloten bij een sportvereniging of sportbond, participeren meestal niet in wedstrijden en zijn om die reden niet gebonden aan regels of richtlijnen voor het gebruik van prestatiebevorderende middelen.2

Een algemeen aanvaard principe is dat iedereen in beginsel recht heeft op hulp, ook als hij in meer of mindere mate zelf verantwoordelijk kan worden gehouden voor zijn ziekte. Gebruikers van anabole steroïden geven aan weerstand te ervaren bij het vragen van hulp aan zorgprofessionals. Zij hebben weinig vertrouwen in de kennis van artsen over de effecten van het gebruik van anabole steroïden en vrezen een negatief oordeel.3,4 Dit kan ertoe leiden dat gebruikers minder snel hulp vragen, de adviezen van artsen in twijfel trekken of het gebruik van de middelen tegenover de zorgverlener verzwijgen.

Om die redenen openden wij ruim 10 jaar geleden een speciaal spreekuur waar gebruikers en ex-gebruikers van anabole steroïden zich kunnen melden met gezondheidsklachten.5 In de afgelopen 10 jaar hebben we honderden patiënten gezien. Daarbij kwamen ook ethische vragen aan de orde over de grenzen van de zorg die aan deze patiënten gegeven kan worden. Op basis van onze ervaring proberen wij in dit artikel houvast te bieden bij het omgaan met hulpvragen van gebruikers en ex-gebruikers van anabole steroïden.

Moet een arts het gebruik van anabole steroïden altijd afraden?

De 4 principes die centraal staan in het morele denken in de gezondheidszorg zijn: (a) respect voor autonomie; (b) weldoen; (c) niet schaden; en (d) rechtvaardigheid.6 Om gezondheidsschade te vermijden zou de arts het gebruik van anabole steroïden zonder meer willen afraden. De gebruiker ziet echter ook de voordelen van het gebruik, namelijk meer spiermassa en -kracht, meer energie en een verhoogd libido.7 De motieven voor het gebruik zijn wisselend. Sommige gebruikers hebben de wens om professioneel bodybuilder of krachtsporter te worden. Andere willen veel geld verdienen via sociale media, als model of acteur. Ook noemen gebruikers dat een gespierd uiterlijk leidt tot meer zelfvertrouwen en daardoor meer succes bij het aangaan van relaties.2

Uit onderzoek blijkt dat vrijwel alle gebruikers nadelen ondervinden van het gebruik van anabole steroïden, maar dat dit hen er meestal niet van weerhoudt aan een volgende kuur te beginnen.7 Zij hebben de neiging de risico’s van het gebruik te bagatelliseren, hun invloed op het beperken van risico’s te overschatten en waarschuwingen over risico’s te negeren.8 Voor de betrokkene draagt het gebruik van anabole steroïden in positieve zin bij aan hun kwaliteit van leven. Het op voorhand afraden van anabole steroïden conflicteert met andere centrale morele principes van de gezondheidszorg, te weten weldoen en de autonomie van de gebruiker.

Daarom adviseren wij om met de gebruiker in gesprek te gaan en daarbij de afweging tussen welzijn en schadelijkheid van het gebruik aan de orde te laten komen, overeenkomstig de ‘Richtlijnen sportmedisch handelen’ van de Vereniging voor Sportgeneeskunde.9 Wat zijn de motieven voor het gebruik? Zijn er ook minder schadelijke alternatieven geprobeerd? Zijn training en voeding optimaal? Heeft de gebruiker een realistisch doel en is hij zich voldoende bewust van de gezondheidsrisico’s van het gebruik? Ook moet beoordeeld worden of de afweging van de gebruiker overheerst wordt door een trainer of coach of dat er sprake is van verslaving, een obsessieve aandacht voor het uiterlijk of dwingende financiële motieven.

Op de website www.eigenkracht.nl van de Dopingautoriteit is veel informatie te vinden over voeding, krachttraining en doping. Op indicatie kan hulp worden geboden door psychologen, verslavingsartsen of internisten van gespecialiseerde klinieken in Haarlem of Tilburg.

Is routinematige controle van de gezondheid aan te bevelen tijdens gebruik?

Het routinematig controleren van de gezondheid tijdens het gebruik van schadelijke middelen kan gezien worden als impliciete legitimatie van het gebruik. Bovendien bestaat het risico dat controle een – mogelijk onterecht – gevoel van veiligheid geeft, waardoor de drempel tot gebruik wordt verlaagd. Als daarmee veel gezondheidsschade wordt voorkomen, kan dit de uitvoering van deze controles rechtvaardigen. Een dergelijke ‘harm reduction’-strategie is bij gebruikers van anabole steroïden echter niet onderzocht.

Het gebruik van anabole steroïden heeft een aantal onvermijdelijke effecten die bij alle gebruikers optreden en zelden alarmerend zijn. Om die reden zal controle tot voorspelbare uitkomsten leiden en zelden aanleiding geven tot interventie. Ernstige bijwerkingen komen voor, maar deze zijn met routinematige controles waarschijnlijk niet te ondervangen, omdat deze zich vrijwel niet laten voorspellen.7 De gezondheidswinst die routinematige controles op individueel niveau zullen opleveren is waarschijnlijk klein.

Kortom, bij gebrek aan bewijs voor een effectieve ‘harm reduction’-strategie adviseren wij om gebruikers van anabole steroïden niet structureel te begeleiden. Daarvoor is meer onderzoek naar het effect van ‘harm reduction’-strategieën nodig. Als in de toekomst het nut van een ‘harm reduction’-strategie wordt aangetoond, dan hebben wij hiertegen geen morele bezwaren. En als blijkt dat die strategie kosteneffectief is, dan is er wat ons betreft ook geen bezwaar om deze strategie onder de vergoede zorg te laten vallen.

Kan een patiënt geholpen worden als hij anabole steroïden blijft gebruiken?

Stel dat een gebruiker van anabole steroïden u vraagt om medicijnen voor te schrijven, bijvoorbeeld vanwege een verhoogde bloeddruk of een ongunstig lipidenprofiel. Vooropgesteld dat de gevonden afwijkingen voldoende schadelijk zijn om een medicamenteuze behandeling te verantwoorden, is het de vraag of een behandeling moet worden gestart als het advies om te stoppen met de anabole steroïden – de vermoedelijke oorzaak van de afwijkingen – niet wordt opgevolgd.

Er zijn in de medische praktijk legio voorbeelden van patiënten die behandeld worden voor de schadelijke gevolgen van hun ongezonde leefstijl, zoals roken, onvoldoende lichaamsbeweging en een ongezond dieet. Vanuit het principe van rechtvaardigheid zijn er geen goede argumenten om gebruikers van anabole steroïden daarvan uit te zonderen. Lastiger wordt het bij klachten die niet direct bedreigend zijn voor de gezondheid. Gynaecomastie en acne zijn vooral hinderlijk en ontsierend en hangen bij de meeste gebruikers direct samen met het gebruik van anabole steroïden. Door het gebruik te stoppen neemt de ernst van de klachten meestal sterk af.7 De klachten kunnen tijdens het gebruik ten dele verholpen worden met medicatie, maar de vraag is of de gemeenschap moet opdraaien voor de kosten van deze behandeling. Hier moet het principe van doelmatige inzet van schaarse middelen zwaar wegen, en dus moet er terughoudend worden gehandeld.

Een soortgelijke benadering is aangewezen bij een verzoek om hulp bij het realiseren van een kinderwens. Het gebruik van anabole steroïden leidt bij een groot deel van de gebruikers tot een ernstig verminderde vruchtbaarheid. Na het stoppen met het gebruik van de middelen herstelt de fertiliteit bij vrijwel alle personen binnen 1 jaar. Tijdens het gebruik van anabole steroïden kan de spermatogenese behouden blijven of herstart worden door het langdurig en gelijktijdige gebruik van gonadotrofines.10 Ook in dit geval moet de patiënt op zijn eigen verantwoordelijkheid worden aangesproken en gemotiveerd worden om een uiterste poging te doen om de middelen te staken.

Is het veiliger om anabole steroïden door een arts te laten voorschrijven?

Anabole steroïden zijn in Nederland alleen legaal verkrijgbaar op voorschrift van een arts. Via illegale kanalen zijn anabole steroïden eenvoudig verkrijgbaar en meestal kunnen de gebruikers de middelen zelf injecteren, zonder tussenkomst van een arts of verpleegkundige. De illegale middelen zijn doorgaans van slechte kwaliteit, waardoor er een verhoogd risico bestaat op overdosering.2 Ook is er een risico op schade door een onjuiste injectietechniek of door het gebruik van verontreinigde naalden. Er wordt om die reden wel betoogd dat schade kan worden voorkomen door de middelen door een arts te laten voorschrijven en toedienen. Er doet zich dan echter een aantal problemen voor.

Ten eerste is er een praktisch probleem. Door gebruikers wordt een groot aantal anabole steroïden gebruikt, in combinatie of in aansluiting aan elkaar.2 Een groot aantal van deze middelen is niet geregistreerd voor humaan gebruik. In Nederland zijn slechts 2 middelen op recept leverbaar: testosteron en nandrolon. Een arts is daardoor beperkt in wat hij kan voorschrijven.

Ten tweede is het onduidelijk of door het voorschrijven van anabole steroïden, ter vervanging van illegale middelen, daadwerkelijk gezondheidsschade wordt voorkomen. In observationeel Nederlands onderzoek werden veel bijwerkingen van het gebruik van illegale middelen gemeld en beschreven, maar geen van die bijwerkingen hadden te maken met een onjuiste injectietechniek of met het gebruik van verontreinigde naalden.7 Het assisteren bij het toedienen van de injecties en het leveren van schone naalden zullen waarschijnlijk geen grote bijdrage leveren aan de veiligheid van het gebruik.

Het gebruik van illegale anabole steroïden gaat gepaard met bijwerkingen die kenmerkend zijn voor blootstelling aan androgenen.7 Deze bijwerkingen zijn niet voorbehouden aan illegale middelen en het is dan ook te verwachten dat grotendeels dezelfde bijwerkingen zullen optreden als een equivalente dosis van legale middelen wordt gebruikt.

Kortom, op basis van de huidige kennis kan niet worden geconcludeerd dat het voorschrijven van anabole steroïden door artsen, ter vervanging van illegale middelen, zal leiden tot aanzienlijke gezondheidswinst. In tegendeel, het voorschrijven van anabole steroïden door artsen kan leiden tot een toename van het gebruik vanwege een – mogelijk onterecht – gevoel van controle en veiligheid.

Aanbevelingen

Ons advies is om gebruikers van anabole steroïden niet op voorhand te veroordelen, maar om het gesprek aan te gaan over de drijfveren en de inschatting van de risico’s. Daarbij moet u rekening houden met uw eigen aannames en oordelen over dit onderwerp. Mogelijke onderliggende psychopathologische stoornissen moeten worden onderkend en behandeld, mits de gebruiker daarvoor openstaat. Wij adviseren om geen anabole steroïden voor te schrijven zonder medische indicatie. Ook zien wij geen reden om routinematig controles van de gezondheid uit te voeren tijdens het gebruik van anabole steroïden zolang niet vaststaat dat hiermee gezondheidsschade kan worden voorkomen. Als de gebruiker zich meldt met gezondheidsproblemen moet dat als ingang worden gebruikt om het gesprek te openen of heropenen over de voor- en nadelen van het gebruik. Schadelijke effecten van het gebruik van anabole steroïden moeten behandeld worden volgens de geldende richtlijnen.