'Damage control surgery' bij polytraumapatiënten

Zie ook het artikel op bl. 1497.

De zorg in de prehospitale fase en de reanimatie van de multitraumapatiënt zijn de laatste jaren sterk verbeterd. De inzet van een mobiel medisch team als aanvulling op de goed georganiseerde ambulancehulpverlening en de agressieve reanimatie ter plaatse van het ongeval hebben ertoe geleid dat steeds meer patiënten na een trauma het ziekenhuis levend bereiken. Dit brengt een verandering met zich mee in de ernst van de letsels bij patiënten die bij de chirurg van dienst aankomen.

In de literatuur zijn de laatste jaren publicaties verschenen waarin wordt gepleit voor een wezenlijk andere benadering van de multitraumapatiënt ten opzichte van de reguliere traumapatiënt.1-8 De multitraumapatiënt wordt namelijk niet alleen bedreigd door de verwondingen zelf, maar tevens door de metabole ontregelingen die daarop volgen. Als reactie hierop is het concept van zogenaamde ‘damage control surgery’ (DCS) ontwikkeld, met als voornaamste doel de levensbedreigende situatie waarin de patiënt zich bevindt onder controle te krijgen zonder meteen definitieve behandeling van de aanwezige letsels uit te voeren.

De term ‘DCS’ werd voor het eerst gebruikt door de Amerikaanse marine en refereert aan de capaciteit van een schip om ondanks geleden schade met minimale reparaties de haven te bereiken.9 Naar analogie hiermee is bij de traumapatiënt met multipele letsels en hemorragische shock een aantal levensreddende handelingen nodig om overleving te garanderen zonder dat men direct definitieve chirurgische behandeling verricht. Het is van belang dat de chirurg de juiste kennis en vaardigheden bezit om de vitaal bedreigde traumapatiënt door middel van deze principes snel en doeltreffend te kunnen behandelen. Er zijn expertise en ervaring nodig om te bepalen welke interventie op welk tijdstip dient plaats te vinden. Door de toename van centralisatie van gespecialiseerde traumazorg in traumacentra komen artsen buiten deze centra weinig meer in aanraking met dergelijke ernstige letsels. Hierdoor neemt de klinische ervaring met multitraumapatiënten in de overige klinieken af, terwijl men ook in deze klinieken, alleen al op geografische gronden, met dergelijke patiënten te maken kan krijgen.

In dit artikel geven wij een overzicht van de behandeling van multitraumapatiënten die voor DCS in aanmerking komen, waarbij wij met name ingaan op de verschillende fasen van de behandeling.

historie

In de militaire chirurgie zijn al vroeg in de 20e eeuw technieken beschreven voor compressie en tamponnade (‘packing’) van de lever om zo controle over bloedingen te verkrijgen die men dan in een later stadium definitief kan behandelen.10 Dit concept werd doorgevoerd in de Tweede Wereldoorlog, maar is daarna verlaten vanwege vermeende slechte resultaten.1 Het concept van DCS is weer nieuw leven ingeblazen toen in de Verenigde Staten vanaf 1980 een golf van penetrerend abdominaal letsel ontstond door een toename van bezit en gebruik van semiautomatische wapens in de burgermaatschappij. In het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw wordt positief gerapporteerd over behaalde succespercentages bij patiënten met massaal intra-abdominaal bloedverlies die volgens het damage-controlprincipe zijn behandeld en waarbij een DCS-laparotomie is uitgevoerd.2 4 5 7 Rotondo et al.2 behaalden een overleving van 70 bij multitraumapatiënten. Deze patiënten werden volgens damage-controlprincipes behandeld in verband met massaal intra-abdominaal bloedverlies ten gevolge van letsel van meer dan 2 organen of letsel aan de grote vaten. Hoewel het hier ging om een retrospectieve studie zonder controlegroep en met slechts een klein aantal patiënten, heeft DCS sindsdien steeds meer terrein gewonnen. Dit heeft geleid tot het ontstaan van een gestandaardiseerd protocol dat beschrijft bij welke patiënten DCS geïndiceerd is.1 2 11

Damage-controlprincipes

DCS beschrijft een trifasische benadering van de multitraumapatiënt om zo de metabole ontregeling bestaande uit coagulopathie, hypothermie en acidose te doorbreken. Damage-controlprincipes zijn aanvankelijk ontwikkeld voor het abdomen, waarna later DCS voor de thorax,12 13 en voor het bekken en de extremiteiten is beschreven.14 15 Tevens is DCS beschreven voor neurochirurgische interventies,16 maar dit laten wij hier buiten beschouwing.

eerste (acute) fase van de dcs

De eerste fase van de DCS bestaat uit directe chirurgische interventie om bloeding te stoppen en verdere contaminatie te voorkomen. In deze fase dient de interventie zo kort mogelijk gehouden te worden.4 5 De beslissing om een operatie vroegtijdig te beëindigen, dat wil zeggen voordat alle letsels zijn behandeld, moet op het juiste moment genomen worden, namelijk voordat de patiënt door zijn of haar fysiologische reserves heen is. Onlosmakelijk hiermee verbonden is de vraag bij welke patiënten men al bij binnenkomst in het ziekenhuis kan spreken van een damage-controlsituatie, bijvoorbeeld bij ernstige hypovolemische shock.

Een overzicht van de indicaties voor DCS staat in de tabel.6 Belangrijke variabelen hierin zijn de mogelijkheid om de bloeding tot staan te brengen, de ernst van de letsels en de aanwezigheid van andere levensbedreigende letsels (‘injury severity score’ (ISS) > 25; deze ernstscore bedraagt maximaal 50). Andere duidelijke en objectievere parameters die een vroege preoperatieve risicoanalyse van een traumapatiënt mogelijk maken, zijn coagulopathie, hypothermie en de mate van metabole acidose door een verstoorde weefselperfusie. Als de patiënt een lichaamstemperatuur ? 35°C en een pH 4-6

DCS van het abdomen

De technische aspecten van een damage-controllaparotomie, ook wel bekorte laparotomie (‘abbreviated laparotomy’) genoemd, wijken af van die bij een gebruikelijke laparotomie. De eerste stap na het openen van de buik is het tamponneren van alle kwadranten met grote gazen. Hierna worden ernstige bloedingen geïsoleerd, geligeerd of gerepareerd, zo nodig door middel van een tijdelijke overbruggende shunt. Bij perforaties van de darm moet verdere contaminatie van de buikholte worden voorkomen door een adequate isolatie van de perforatie, zonder noodzaak tot direct herstel van het darmletsel. Het laatste doel van de eerste fase bij de bekorte laparotomie is het sluiten van de buik. Dit kan door middel van doekenklemmen of het tijdelijk inhechten van kunststofmateriaal.7 8

DCS van de thorax

Bij de patiënt met thoraxletsel gelden in principe dezelfde regels. Bij DCS van de thorax zijn er echter, in tegenstelling tot DCS van het abdomen, zowel intrathoracale letsels die in een later stadium kunnen worden verzorgd als letsels die tijdens de eerste fase al definitieve behandeling behoeven. Daarom moet de benadering van de patiënt met thoraxletsel zodanig zijn dat de uit te voeren ingreep zowel de mogelijkheid biedt tot snelle definitieve behandeling als tot tijdelijk herstel. Dit is het geval bij de bekorte thoracotomie (‘abbreviated thoracotomy’), een ingreep die zo nodig op de Spoedeisende Hulp (SEH) kan worden uitgevoerd. De anterolaterale thoracotomiebenadering geniet hier de voorkeur. De belangrijkste doelen van deze ingreep zijn het opheffen van pericardtamponnade, het tot staan brengen van bloedingen en het onder controle krijgen van eventuele luchtlekkage. Tevens biedt de anterolaterale benadering de mogelijkheid tot directe hartmassage en tot het eventueel plaatsen van een klem op de aorta.13 Van deze benadering wordt in de literatuur beschreven dat de voorspelde sterfte van 59 naar 36 wordt verlaagd.12 De thoracotomieopening kan, analoog aan de laparotomie, tijdelijk worden gesloten.13

Damage-controlorthopedie

Een ander onderdeel van DCS is de zogenaamde damage-controlorthopedie. Polytraumapatiënten met stomp letsel hebben meestal niet alleen thoracaal of abdominaal letsel, maar ook al of niet multipele fracturen. Het in een vroeg stadium tijdelijk fixeren van fracturen vermindert complicaties die veroorzaakt worden door de inflammatoire respons op de fracturen. Met name van fracturen van de lange pijpbeenderen is bekend dat ze een risicofactor vormen voor het ontstaan van adult respiratoir distress-syndroom (ARDS).14 Voorbeelden van tijdelijke stabilisatie van fracturen zijn de fixateur externe en de C-clamp voor bekkenfracturen.

tweede fase van de dcs: intensive care

In de tweede fase staat de reanimatie van de patiënt centraal en tracht men de letale trias van hypothermie, acidose en coagulopathie te corrigeren. De multitraumapatiënt die naar de Intensive Care komt voor reanimatie heeft multipele problemen waarbij het gezamenlijke doel is zo snel mogelijk het fysiologisch evenwicht te herstellen. Dit vereist een multidisciplinaire aanpak op een Intensive Care met ervaring op het gebied van de behandeling van multitraumapatiënten.17

Hypothermie

Op het moment dat een trauma heeft plaatsgevonden, begint het lichaam warmte te verliezen. Dit verlies neemt toe door omstandigheden als verminderde weefselperfusie op basis van shock, langdurige blootstelling, immobiliteit en hoge leeftijd van de patiënt. Ook het langdurig ontkleed zijn van de patiënt op de SEH tijdens het initiële onderzoek en het warmteverlies tijdens de operatie dragen hiertoe bij. Er wordt van hypothermie gesproken wanneer de centrale temperatuur 35°C of lager is. Patiënten met hypothermie hebben een grotere transfusie-, vullings- en inotropiebehoefte, hetgeen resulteert in een verhoogde incidentie van orgaanfalen, een langer verblijf op de Intensive Care en een toegenomen sterfte.18-21

Acidose

Acidose in samenhang met hypovolemische shock draagt bij aan de verergering van de reeds bestaande stollingsstoornissen. Een hoge lactaatconcentratie in het serum en een laag basenoverschot hangen direct samen met een verhoogde sterfte.22 23 Het opheffen van de acidose wordt bereikt door het bestrijden van shock, het optimaliseren van het zuurstoftransport naar de weefsels en zo nodig het farmacologisch verhogen van het hartminuutvolume. Een andere mogelijkheid is het chemisch corrigeren van de zuurgraad door middel van toediening van natriumbicarbonaat.22-24

Coagulopathie

Verbruik van trombocyten en stollingsfactoren door bloedingen, infusie van vocht, hypothermie, afgenomen concentratie van calcium, shock en metabole acidose zijn alle factoren die bijdragen aan de disfunctie van de hemostase.25-27 Hierdoor belandt de hemodynamisch instabiele patiënt in een vicieuze cirkel. Met infusie van erytrocytenconcentraat gecombineerd met versgevroren plasma, trombocyten en stollingsfactoren wordt de coagulopathie gecorrigeerd. De toepassing van recombinant factor VIIa is bij deze patiëntengroep veelbelovend, maar het effect is nog onvoldoende aangetoond.28

derde fase van de dcs: definitieve zorg

De derde fase heeft als doel het definitief behandelen van de letsels. Dit geschiedt wanneer de patiënt volledig is gereanimeerd en hypothermie, acidose en coagulopathie zijn gecorrigeerd. Indicaties voor eerdere interventie zijn persisterende bloedingen of het ontstaan van een abdominaal compartimentsyndroom.29 Tijdens een hernieuwde laparotomie worden de gazen verwijderd, wordt de hemostase gecontroleerd en worden eventuele over het hoofd geziene letsels verzorgd. Indien door visceraal oedeem het sluiten van de fascie niet mogelijk is, kan men ervoor kiezen om in een latere fase de buikwand te corrigeren.30 Bij een nieuwe ingreep in de thorax volgt men dezelfde principes: definitief herstel van de letsels en sluiten van de thoraxwand op conventionele wijze. In deze fase worden ook eventuele fracturen definitief behandeld. Eventuele tijdelijke fixatiemiddelen worden verwijderd en definitief operatief herstel vindt plaats. Indien er ernstig wekedelenletsel bestaat, kan in deze fase reconstructieve chirurgie door de plastisch chirurg plaatsvinden.

beschouwing

De literatuur over DCS is veelbelovend en laat zien dat de sterfte bij multitraumapatiënten afneemt wanneer DCS tijdig en op de juiste wijze wordt toegepast. Shapiro et al.31 beschrijven in een overzichtsartikel de resultaten van verschillende studies waarin met DCS een overleving van 60 wordt bereikt. De overleving wordt mede bepaald door het tijdstip waarop tot DCS wordt overgegaan en de ernst van eventuele postoperatieve complicaties. Met name de incidentie van intra-abdominale abcesvorming en multiorgaanfalen is hoog en deze aandoeningen hebben een hoge morbiditeit en sterfte tot gevolg. Ondanks de geringe bewijskracht van de veelal retrospectieve studies wordt DCS reeds veelvuldig toegepast en steeds meer toegespitst op afzonderlijke specialistische aandachtsgebieden.

Recente bevindingen die gepresenteerd werden op de jaarlijkse bijeenkomst van de American Associaton for the Surgery of Trauma rapporteren positief over het gebruik van DCS in de militaire situatie (www.aast.org). Het toepassen van DCS in de oorlog in Irak leidde tot een verlaagde sterfte per individu (Cuadrado D; www.aast.org/PDF/05PosterAbstracts.pdf; poster nr. 33; Standaert RE; ibidem; poster nr. 49). Echter, niet alleen rampen in de militaire sfeer uit de afgelopen jaren, maar ook de toenemende dreiging van terroristische aanslagen maken het onderwerp DCS zeer actueel. De concrete dreiging van terroristische aanslagen in Engeland was één van de redenen voor het Royal College of Surgeons of England om training in DCS-technieken verplicht te stellen voor chirurgen. Dit heeft ertoe geleid dat er goed getrainde chirurgen beschikbaar waren ten tijde van de recente bomaanslagen in Londen. Wetenschappelijke gegevens over de resultaten die bereikt werden met DCS bij de behandeling van slachtoffers van de metrobomaanslagen in Londen zijn nog niet gepubliceerd.

In 1993 werd door 5 traumachirurgen uit de VS, Australië, Frankrijk en Canada besloten dat er een noodzaak was om in cursusvorm DCS-vaardigheden aan te leren en ontstond de ‘Definitive surgical trauma care’ (DSTC; www.trauma.org/conferences/confdstc.html). Deze cursus is gericht op het overbrengen van de chirurgische vaardigheden en technieken die nodig zijn om traumapatiënten optimaal te behandelen, als aanvulling op de reeds toegepaste ‘advanced trauma life support’(ATLS)-principes.

conclusie

DCS is een nieuwe en zich ontwikkelende manier om multitraumapatiënten te behandelen. Ondanks de veelbelovende resultaten is meer onderzoek noodzakelijk om de effectiviteit ervan in het verminderen van de incidentie van ARDS en multiorgaanfalen aan te tonen, met als uiteindelijk doel minder sterfte van multitraumapatiënten.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.