Cutane leishmaniasis bij een Syrische vluchteling

Inleiding

De stroom vluchtelingen uit Syrië brengt ook een toename van ziekten met zich mee die voorheen nauwelijks in Nederland voorkwamen. Dit geldt in het bijzonder voor leishmaniasis, een aandoening die endemisch is in Syrië. Deze importziekte kan ook pas vele jaren na besmetting tot uiting komen. Aan de hand van de casus van een jongen illustreren wij het klinisch beeld, de diagnostiek en de behandeling.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 5-jarige jongen, werd vanuit een regioziekenhuis verwezen naar onze polikliniek Kindergeneeskunde vanwege klinisch en echografisch bevestigde hepatosplenomegalie, koorts en lichte cytopenie. Hij was samen met zijn ouders gevlucht uit Syrië. Zijn ouders waren neef en nicht en bij 2 eerdere kinderen was hepatosplenomegalie vastgesteld. Om de hepatosplenomegalie van patiënt te onderzoeken namen we hem op en werd een leverbiopsie verricht.

Bij lichamelijk onderzoek zagen we een niet-zieke jongen met een temperatuur van 37,5°C en hepatosplenomegalie; aan het hart en de longen vonden we geen afwijkingen. Als nevenbevinding zagen wij op de rechter wang tot aan de mondhoek een solitaire, matig scherp begrensde, erythemateuze plaque met een grootte van 4 x 2 cm en centraal een hemorragische, exsudatieve, honinggele crusta (figuur a). Daarnaast bevonden zich op het rechter onderbeen 2 ovaal-ronde, lenticulaire, matig scherp begrensde papels met een erythemateuze hof en geringe squamae (figuur b). De distributie oogde enigszins sporotrichoïd.

Differentiaaldiagnostisch dachten we aan cutane of viscerale leishmaniasis. We namen een huidbiopt van een van de afwijkingen op het rechter onderbeen. Histopathologisch onderzoek van dit biopt toonde een chronische, granulomateuze ontsteking. Hoewel in de Giemsa-kleuring geen Leishmania-amastigoten werden gezien, bevestigde PCR van het huidbiopt de klinische diagnose. Het ging inderdaad om leishmaniasis; de species was Leishmania tropica.

Gezien de uitgebreidheid van de afwijkingen in het gelaat en omdat we viscerale leishmaniasis op dat moment niet konden uitsluiten, behandelden we patiënt met liposomaal amfotericine B 3 mg/kg per dag gedurende 7 dagen. PCR van het leverbiopt en van een beenmergpunctaat was negatief voor Leishmania. Op basis van deze uitslagen en van de positieve familieanamnese voor hepatosplenomegalie bij consanguiene ouders achtten we viscerale leishmaniasis onwaarschijnlijk.

Enkele maanden na de behandeling waren de huidafwijkingen verminderd. Ondanks uitgebreid onderzoek konden we geen sluitende verklaring vinden voor de hepatosplenomegalie.

Beschouwing

Onze patiënt was afkomstig uit Syrië, waardoor we bij de betreffende huidafwijkingen al snel aan leishmaniasis dachten. Infectie met L. tropica veroorzaakt met name cutane leishmaniasis; bij een immuuncompetente gastheer is viscerale leishmaniasis daarom niet waarschijnlijk.

Verwekker en vector

Leishmania wordt verspreid door een beet van de vrouwelijke zandvlieg. Er zijn bijna 20 verschillende species beschreven van deze parasiet.1 In en rond Aleppo in Syrië wordt met name de species L. tropica gevonden, maar in de hoofdstad Damascus is Leishmania major de meest voorkomende species. Naast de mens vormen verschillende dieren een reservoir, zoals ratten en honden.2

Als de parasiet eenmaal de huid is binnengedrongen, wordt hij door macrofagen opgenomen; in deze cellen ontwikkelt de promastigoot zich tot amastigoot.3

Epidemiologie

Leishmaniasis is endemisch in circa 98 landen. De incidentie van cutane leishmaniasis wordt geschat op 0,7-1,2 miljoen patiënten per jaar, met de meeste in Zuid-Amerika, Afghanistan, Algerije, Iran, Pakistan, Saoedi-Arabië en Syrië.4 Tot 1960 was leishmaniasis in Syrië met name endemisch rond Aleppo, Damascus en de rivier Eufraat. Sinds de jaren 90 stijgt de incidentie echter in de rest van het land; in 2008 was de geschatte incidentie hier 64.100-105.300 patiënten per jaar.5

Klinisch beeld en diagnostiek

Afhankelijk van de species, de vector en de comorbiditeit van de patiënt blijft leishmaniasis beperkt tot de huid (cutane vorm), of verspreidt de ziekte zich naar de slijmvliezen (mucocutane vorm), of nog verder naar de milt, de lever en het beenmerg (viscerale vorm).6 De incubatietijd van cutane leishmaniasis varieert van een week tot meerdere maanden.6

Bij cutane leishmaniasis verschijnt eerst een kleine, rood-bruine papel op de plek waar de zandvlieg heeft gebeten. Dit betreft veelal een niet-bedekt lichaamsdeel, zoals het gezicht. Hierop ontstaat een nodus of plaque, met centraal een ulcus. Na 12-18 maanden geneest deze vanzelf, maar meestal blijft wel een lelijk litteken achter.2

De diagnose ‘cutane leishmaniasis’ wordt gesteld door het direct aantonen van de parasiet met microscopisch onderzoek, een kweek of PCR. Het materiaal hiervoor kan worden verkregen via een huidbiopsie.6

Behandeling

De behandeling is onder andere afhankelijk van de species.7 Cutane leishmaniasis geneest meestal spontaan na meerdere maanden.6 De WHO raadt lokale behandeling aan in de volgende situaties: infectie met L. major; meer dan 3 huidafwijkingen; afwijkingen van 5 cm of groter; een immuungecompromitteerde patiënt; een huidafwijking in het gezicht, een gewricht, de tenen of vingers; of als follow-up niet mogelijk is. Voor al deze patiënten is systemische therapie het alternatief.8

Opties voor lokale behandeling van patiënten met cutane leishmaniasis zijn paromomycinezalf, thermotherapie, intralesionale injectie met pentavalent antimoon, of cryotherapie. Systemische therapie voor deze patiëntengroep is onvoldoende onderzocht, maar indien nodig is pentavalent antimoon de eerste keus, in een dosering van 20 mg/kg per dag intramusculair of intraveneus. Gezien de vele bijwerkingen, zoals QT-tijdverlenging, dient men wel terughoudend te zijn met systemische behandeling.

Bij viscerale leishmaniasis wordt behandeling met liposomaal amfotericine B aangeraden vanwege de korte therapieduur en lage toxiciteit.8

Wat had er anders gekund?

Viscerale leishmaniasis kan worden aangetoond met serologisch onderzoek; dit is normaliter de diagnostische methode van eerste keus. Bij onze patiënt kozen we ervoor om viscerale leishmaniasis als oorzaak van de gevonden leverafwijkingen uit te sluiten door analyse van het beschikbare leverbiopt. Voordat de uitslag van de PCR bekend was zetten we systemische therapie in om zowel cutane als eventuele viscerale leishmaniasis te behandelen. Achteraf bekeken had lokale behandeling volstaan.

Het histopathologische beeld van een van de afwijkingen van onze patiënt paste bij een late fase van cutane leishmaniasis. Aangezien lokale behandeling vooral geschikt is in het beginstadium van de cutane vorm was een expectatief beleid ook verdedigbaar geweest.

Conclusie

De incidentie van leishmaniasis in Syrië is hoog en neemt sinds het begin van de oorlog verder toe. Patiënten met deze ziekte kunnen ook pas vele jaren na besmetting klachten krijgen. Daarom dient men bij vluchtelingen die afkomstig zijn uit een gebied dat endemisch is voor Leishmania en die een ulcererende huidafwijking hebben, te denken aan cutane leishmaniasis. Hoewel deze ziekte veelal spontaan geneest, kunnen de cosmetische gevolgen worden beperkt met tijdige lokale behandeling.