De CT van de thorax heeft zijn waarde in de klinische praktijk in ruime mate bewezen bij de diagnostiek van onder meer longkanker, interstitiële longafwijkingen en longembolie. In dit Tijdschrift is nu een studie verschenen naar de waarde van CT-scans van het longparenchym voor de vroegtijdige detectie van emfyseem of het volgen van COPD bij zware rokers. In eerste instantie werden deze gegevens verzameld in het kader van de NELSON-studie, het Nederlands-Leuvens longkankerscreeningsonderzoek.
Over het nut van screening van longkanker door CT-scans bij hoogrisicopatiënten, in dit geval zware rokers, is de laatste tijd veel te doen geweest. Mogelijk kan met zo’n screening de sterfte ten gevolge van longkanker worden verminderd.1 Mohamed Hoesein en collegae uit Utrecht en Groningen onderzochten of de aanwezigheid van emfyseem op de scan bij mannen die veel hadden gerookt, geassocieerd was met een versnelde achteruitgang van de longfunctie.2 De deelnemers aan de NELSON-studie hadden…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
CT bij COPD-diagnostiek
Wij hebben met interesse het commentaar van Wesseling op onze studie gelezen. Hij plaatst hierin kanttekeningen bij het gebruik van de FEV1/FVC zonder toediening van luchtwegverwijders, het hanteren van een vaste afkapwaarde van 0,70 voor het vaststellen van COPD en de klinische waarde van CT emfyseemmetingen in zware rokers.
Er woedt al jaren een hevige discussie over de juiste afkapwaarde voor de diagnose ‘COPD’ middels meting van de FEV1/FVC: de gefixeerde waarde van 0,70 of de ondergrens van normaal (LLN) er van. Opvallend in deze discussie is dat er tot nu toe geen enkele studie is gepubliceerd die de diagnostische waarde van de 0,70 en de LLN benaderingen correct heeft vergeleken volgens de geldende epidemiologische principes, d.w.z. heeft vergeleken met een gouden standaard. Er zijn vele studies verschenen, die de twee afkapwaarden onderling vergelijken, maar deze studies zijn alle qua studiedesign ongeschikt: de uitkomsten van dergelijke vergelijkende studies zijn volkomen stuurbaar en voorspelbaar.[1]
Of er sprake is van overdiagnose, zoals Wesseling stelt, of juist van onderdiagnose valt dus niet uit te maken en tot op heden kan geen der beide benaderingen claimen superieur t.o.v. de andere te zijn. Bij groot gebrek aan deugdelijk onderzoek is de huidige discussie over de superioriteit van de LLN boven de 0,70 gedoemd te stranden in een impasse. Hetzelfde geldt voor het gebruik van luchtwegverwijders. Er zijn geen studies beschikbaar, die de diagnostische waarde van het toedienen van luchtwegverwijders bij het stellen van de diagnose COPD onderzocht hebben. Al met al blijft de discussie steken in meningen.
Wij moeten ons realiseren dat er nog steeds sprake is van onderdiagnose van COPD in de eerste lijn.[2] Gezien het feit dat COPD de enige chronische ziekte is met stijgende mortaliteitscijfers kan het zo vroeg mogelijk identificeren van zware rokers met een verhoogd risico op COPD en een versnelde longfunctiedaling bijdragen aan een vermindering van deze ziektelast. De resultaten van onze studie laten zien dat een deel van de zware rokers met een normale FEV1/FVC waarde, wel tekenen van emfyseem heeft en een snellere achteruitgang in longfunctie laat zien. Dit is dus een groep die met de huidige spirometrische diagnostiek naar COPD gemist wordt: een normale spirometrie sluit COPD dus niet uit! Wij zijn het eens met Wesseling dat in zware rokers ook de diffusiecapaciteit moet worden gebruikt in de diagnostiek naar COPD.[3]
Firdaus Mohamed Hoessein, Pieter Zanen
1. Mohamed Hoesein FA, Zanen P, Lammers JW. Lower limit of normal or FEV1/FVC < 0.70 in diagnosing COPD: an evidence-based review. Respir Med. 2011 Jun;105(6):907-15.
2. Tinkelman DG, Price D, Nordyke RJ, et al. COPD screening efforts in primary care: what is the yield? Prim Care Respir J.2007 Feb;16(1):41-8.
3. Mohamed Hoesein FA, Zanen P, van Ginneken B, et al. Association of the transfer coefficient (Kco) with emphysema progression in male smokers Eur Respir J.Ahead of print 2011, doi:10.1183/09031936.00050711
CT bij COPD-diagnostiek (antwoord auteur)
De reactie van collega Mohamed Hoessein op mijn commentaar gaat voorbij aan twee van de opmerkingen die ik plaatste bij hun artikel over de waarde van CT-scans bij de diagnostiek van COPD. Het moge waar zijn dat het gebruik van een vaste afkapwaarde voor de ratio FEV1/FVC of het corrigeren van die ratio voor de leeftijd zoals gebeurt bij het gebruiken van de lower limit of normal (LLN) voor het stellen van de diagnose COPD een punt van discussie is. Dat vooral bij ouderen het hanteren van een vaste afkapwaarde resulteert in overdiagnostiek wordt evenwel niet betwist, net zo min als dat het nalaten van toediening van luchtwegverwijders voorafgaande aan het stellen van de diagnose als een kunstfout wordt beschouwd. In alle richtlijnen wordt gesteld dat voor het stellen van de diagnose COPD de longfunctie na bronchusverwijding dient te worden bepaald.
Of anno 2011 in Nederland nog steeds sprake is van onderdiagnostiek van COPD is evenzeer de vraag. De door de auteurs aangehaalde studie van Tinkelman et al betreft gegevens van enkele jaren geleden uit Engeland. In de eerste lijn is in Nederland de laatste jaren veel veranderd. Veel meer huisartsen zijn in eigen beheer spirometrie gaan doen en de komst van praktijkondersteuners, het verschijnen van de Zorgstandaard COPD en de introductie van marktwerking in de zorg hebben bijgedragen aan een grotere “awareness” en meer diagnoses. Daarmee worden overigens vooral patiënten met een beperkte ziektelast opgespoord.
De reactie van Mohamed Hoessein roept voorts de vraag op of iemand COPD kan hebben zonder luchtwegvernauwing. Ik vind van niet, en de opstellers van de GOLD-richtlijnen en n’importe welke andere richtlijn zijn dat met me eens. We hadden in de eerste versies van GOLD nog GOLD 0 COPD, dat wil zeggen rokers met klachten met een (vooralsnog) normale spirometrie. Die zouden at risk zijn voor het ontwikkelen van COPD. GOLD 0 bestaat inmiddels niet meer en een 80 jarige roker met een rokershoest en een normale spirometrie zal nooit COPD van enige klinische betekenis ontwikkelen. Wellicht wel emfyseem, maar dat zullen we geen COPD noemen zolang de spirometrie normaal blijft. Het illustreert evenwel het belang van aanvullende (tweedelijns) diagnostiek bij patiënten met klachten en een normale spirometrie. Mijn betoog was dat de bepaling van de diffusiecapaciteit daar een betere test voor is dan het aantonen van emfyseem op een CT-scan.
Geertjan Wesseling, hoogleraar longziekten, Maastricht UMC+