COVID-19: patiënt nul in Nederland

Inleiding

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 56-jarige man met in de voorgeschiedenis hypertensie en TIA’s, waarvoor hij ramipril, doxazosine en clopidogrel gebruikt, bezoekt op 26 februari 2020 onze Spoedeisende Hulp met koorts, benauwdheid en een drukkend gevoel op de borst, waardoor hij ’s nachts wakker is geworden. Eén dag tevoren voelde hij zich al niet goed met een droge hoest. Belangrijk is te weten dat patiënt van 18 tot en met 21 februari een internationale beurs heeft bezocht in Milaan. Vanwege het snel toenemende aantal patiënten met COVID-19 in die regio, vingen wij hem daarom direct in strikte isolatie op. Alhier zagen wij een niet-acuut zieke man met een subfebriele temperatuur van 37,8℃, een ademhaling van 20/min en een saturatie van 94% bij kamerlucht. Verder lichamelijk onderzoek was niet afwijkend. Behoudens een leukocytopenie van 3,5x10⁹/l (normaalwaarden 4,0 - 10,0x109/l) was het laboratoriumonderzoek niet afwijkend; een representatief troponine en ecg waren ook normaal. Een thoraxröntgenfoto toonde een normaal cardiopulmonaal beeld. Patiënt werd opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde en binnen 24 uur na opname bleek een PCR gericht op coronavirussen op een nasofarynxuitstrijk positief te zijn. Dit werd later diezelfde dag bevestigd door het RIVM.

Na het bekend worden van deze testuitslag diepten wij de contacten van patiënt uit in de twee weken voorafgaand aan zijn klachten. Patiënt heeft de eerdergenoemde beurs op 19 en 20 februari samen met zijn broer bezocht, die op 29 februari ook positief testte op SARS-CoV-2, één dag na het ontstaan van klachten. Op de dag van presentatie heeft patiënt nogmaals contact met zijn broer gehad. Ook de echtgenote en de dochter van patiënt, met wie hij samenwoont, testten positief op 28 februari, waarbij alleen zijn echtgenote klachten vermeldde vanaf 27 februari. Patiënt en zijn dochter hebben op 26 februari samen een autorit hebben gemaakt. Zie figuur voor de chronologie van de reis- en contactinformatie van patiënt. Volledigheidshalve dient nog te worden vermeld dat patiënt meer dan 14 dagen voor de eerste ziektedag ook al in Noord-Italië is geweest.

Figuur 1

 

Beschouwing

De klachtenpresentatie van een infectie met SARS-CoV-2 is divers: zo ontwikkelt 88,7% van de patiënten uiteindelijk wel koorts, maar is dit bij presentatie slechts bij 43,8% van de patiënten aanwezig. Hoestklachten worden bij 67,8% van de patiënten gerapporteerd. Minder voorkomende klachten zijn gastro-intestinale klachten als braken en diarree. 84% van de patiënten heeft slechts milde klachten. Ernstiger klachten zijn met name gerelateerd aan oudere leeftijd en meer comorbiditeit (38,7% tegenover 21%).3 Een CT-scan van de thorax levert als beeldvormend onderzoek de meeste informatie op en toont bij 86,2% van de patiënten afwijkingen. De meest beschreven afwijkingen zijn matglasafwijkingen en vlekkerige afwijkingen.4

Over de incubatietijd heerst nog veel onduidelijkheid. Het RIVM houdt een grote spreiding aan van 2-14 dagen,5 tegenover mediaan 4 dagen in voorgenoemd Chinees onderzoek. In de huidige situatie (d.d. 9 maart 2020) worden alleen diegenen met klachten besmettelijk geacht, hoewel er ook gevallen zijn beschreven waarbij transmissie heeft plaatsgevonden vóór het ontstaan van klachten.6 Dit laatste maakt beheersing en indammen van de uitbraak van nieuwe infecties lastig. De situatie in Noord-Italië, waar momenteel de grootste Europese uitbraak van COVID-19 plaatsvindt, is zeer zorgelijk.7

De mortaliteit van COVID-19 wordt op basis van de tot nu toe beschikbare gegevens geschat op 2%, maar door mogelijk een groot aandeel van subklinische of asymptomatische casussen moet de werkelijke mortaliteit wellicht naar beneden worden bijgesteld, vergelijkbaar met de seizoensgebonden influenza.8

Momenteel zijn er geen geregistreerde middelen tegen COVID-19 beschikbaar. Er is echter wel in-vitro-onderzoek waarin chloroquine antivirale effectiviteit laat zien.9 De Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) adviseert dit middel, of andere middelen als remdesivir en lopinavir/ritonavir, dan ook te overwegen bij patiënten die klinisch verslechteren en/of zuurstofbehoeftig zijn, dan wel invasieve beademing nodig hebben.5

De hier beschreven casus is de eerste patiënt met COVID-19 in Nederland, die verband lijkt te houden met een reis naar een hoog-risicogebied. In Nederland wordt de uitbraak van COVID-19 landelijk gecoördineerd door het RIVM en de GGD’s, waarbij na elke nieuwe diagnose een contactonderzoek wordt gestart; het Nederlandse beleid richt zich daarmee op zogenaamde ‘mitigation’: het inperken van de gevolgen voor de omgeving van patiënten.10 Gezien het snel toenemend aantal besmettingen is het de vraag wanneer over zal worden gegaan op ‘mitigation’. Factoren die contactonderzoek lastig maken zijn de onzekerheid over de incubatietijd en de besmettelijke periode. Zo maakt het feit dat patiënt en zijn broer elkaar tweemaal hebben getroffen in negen dagen voorafgaand aan het positief testen van de broer van patiënt het onzeker of patiënt een directe bron is geweest voor zijn broer, of dat we de twee casussen als losstaand moeten beschouwen.

Terug naar de casus

Patiënt heeft tijdens zijn opname geen complicaties ondervonden en is op 2 maart naar huis ontslagen, alwaar hij in thuisisolatie verder herstel afwacht. De thuisisolatie zal conform de geldende richtlijnen opgeheven worden als de klachten volledig zijn verdwenen of als hij tweemaal negatief test voor SARS-CoV-2.5

Conclusie

De uitbraak van COVID-19 heeft na snelle wereldwijde verspreiding vanuit de provincie Hubei in China enkele weken geleden ook Nederland bereikt. Hoewel het er nu op lijkt dat de besmettelijkheid en de mortaliteit enigszins hoger lijken te liggen dan die van de reguliere seizoensgriep, is veel op dit moment nog onduidelijk en is het met name van belang om patiënten met een verhoogde kans op complicaties snel te identificeren en om ongebreidelde verspreiding in Nederland te voorkomen.