Corticosteroïden bij ernstige covid-19

Ernstige covid-19 kan gepaard gaan met het zogeheten cytokinestormsyndroom (CSS), een vorm van systemische hyperinflammatie. Deze covid-19-geassocieerde CSS zou wel eens bij 10-20% van de geïnfecteerden kunnen voorkomen. Sofia Ramiro en collega’s van het Zuyderland MC ondervonden dat covid-19-patiënten met CSS die behandeld waren met methylprednisolon (en eventueel tocilizumab) gunstigere uitkomsten hadden dan een historische controlegroep (Ann Rheum Dis. 2020; online 20 juli).

De behandeling bestond uit 250 mg methylprednisolon intraveneus (een corticosteroïde, net als het eerder effectief gebleken dexamethason) op dag 1, gevolgd door doses van 80 mg per dag gedurende nog eens 4 dagen. Indien nodig en veilig geacht, kon dit protocol 2 dagen worden verlengd. Zo nodig (als de patiënt geen verbetering liet zien of juist verslechterde) voegden ze daar op of na dag 2 nog een enkele dosis (8mg/kg lichaamsgewicht) tocilizumab aan toe – een immuunsuppressief monoclonaal antilichaam tegen de IL-6-receptor.

De onderzoekers matchten 86 patiënten met symptomen van CSS en respiratoir falen in de periode 1 april 2020-15 mei 2020 op geslacht en leeftijdsgroep met 86 patiënten uit een ‘historische controlegroep’: patiënten die in maart 2020 waren opgenomen met symptomen van CSS. Het onderzoek was dus niet gerandomiseerd: de controlepatiënten hadden immers op dezelfde plaats zorg genoten, maar voordat het interventieprotocol in werking werd gesteld. Alle patiënten kregen bovendien het antimicrobiële middel ceftriaxon en tot aan 11 mei kregen ze bij een saturatie < 90% ook chloroquine (bijna 80% van de patiënten).

De patiënten waren gemiddeld 67 jaar en 79% was man. De controlegroep had gemiddeld een hogere BMI en bestond uit meer diabeten dan de interventiegroep (resp. BMI: 29,7 vs. 28,0 en diabetes: 27% vs. 11%); terwijl er in de interventiegroep meer hartritmestoornissen voorkwamen dan in de controlegroep (16% vs. 6%). Van de 86 behandelde patiënten, kregen er 37 tocilizumab (43%). Vergeleken met de controlegroep, zagen de onderzoekers vaker een aanzienlijke verbetering in de ademhalingsstatus van de behandelde patiënten (hazardratio (HR): 1,79; 95%-BI: 1,20-2,67) en ze behaalden deze verbetering mediaan 7 dagen eerder. Daarnaast overleden er minder patiënten tijdens de ziekenhuisopname in de behandelde groep (14 van de 83 behandelde patiënten vs. 41 van de 86 controlepatiënten; HR: 0,35; 95%-BI: 0,19-0,65) en hadden zij minder vaak mechanische beademing nodig (HR: 0,29; 95%-BI: 0,14-0,65).

Als de patiënten die tocilizumab toegediend hadden gekregen niet werden meegenomen in de analyse, bleven de effecten ook aantoonbaar. Een behandeling met alleen hoge doses corticosteroïden kan dus al voor voldoende verbetering zorgen.

Analyse

Marc Bonten, arts-microbioloog in het UMC Utrecht, reflecteert op het onderzoek: ‘Het gevonden effect is in dit onderzoek 2 keer zo groot als bij de grote, gerandomiseerde Britse dexamethasonstudie. De resultaten van niet-gerandomiseerd onderzoek, zeker met een controlegroep uit een andere tijdsperiode, zijn echter heel moeilijk te interpreteren.’

Bonten begrijpt dat er in de hectiek van de pandemie niet is gekozen voor een gerandomiseerd onderzoek, maar noemt randomisatie wel als voorwaarde voor solide resultaten. ‘Dit onderzoek bevestigt in ieder geval de meerwaarde van corticosteroïden bij ernstige covid-19; de toegevoegde waarde van tocilizumab kun je echter niet uit deze data halen. Ook is het mij niet duidelijk hoe artsen besloten hebben patiënten wel of geen tocilizumab te geven, waardoor dit nu in de praktijk moeilijk te reproduceren is.’ Er lopen momenteel ook nog andere – gerandomiseerde – studies naar tocilizumab, dus daarover zal binnenkort meer duidelijkheid komen. Bonten: ‘Het onderzoek uit het Zuyderland maakt ons nóg nieuwsgieriger naar de uitkomsten van deze studies.’