Complete tricepspeesruptuur

Patiënt, een 48-jarige man die vaak in de sportschool te vinden is, kwam op de Spoedeisende Hulp nadat de stoel waarop hij met één arm een push-up deed onder hem vandaan was gegleden. Uit reflex had hij zich opgevangen met gestrekte arm, waarbij hij een knap had gevoeld en direct veel pijn had kregen aan de posterieure zijde van zijn bovenarm. Patiënt had een blanco voorgeschiedenis en gebruikte geen anabole steroïden.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zwelling aan de posterieure zijde van het proximale deel van de elleboog. Ter plaatse van de aanhechting van de distale tricepspees palpeerden wij een delle. Extensie van de onderarm tegen weerstand was niet mogelijk. De uitslag van de gemodificeerde Thompson-test, een klinische test om een complete tricepspeesruptuur vast te kunnen stellen, was positief. Aanvullende röntgenfoto’s ter uitsluiting van een distale-humerusfractuur of avulsiefractuur toonden geen ossaal letsel. Op basis van deze bevindingen stelden wij de diagnose ‘complete distale-tricepspeesruptuur’ en besloten wij tot chirurgische behandeling.

Figuur 1

 

De operatie vond 6 dagen na het trauma plaats onder algehele anesthesie. Patiënt lag tijdens de operatie op zijn buik; zijn elleboog rustte op een steun en zijn onderarm hing vrij. Via een posterieure benadering werd de distale tricepspees vrijgeprepareerd, waarbij de complete ruptuur van de pees zichtbaar werd (figuur 1). Met een hechting volgende de methode van Krackow werd het centrale en het mediale deel van de distale tricepspees gereïnsereerd aan het olecranon gefixeerd (figuur 2 en 3). De hechting werd door enkele boorgaten in het olecranon getunneld en geknoopt met de arm in volledige extensie. De tricepspees werd geapproximeerd met een oplosbare hechting, waarna de huid transcutaan werd gesloten.1

Figuur 2

Tricepspeesruptuur: hechten volgens de methode van Krackow

De nabehandeling bestond uit het geleidelijk uitbreiden van de flexie van de onderarm met behulp van een dynamische elleboogbrace gedurende 6 weken. De eerste 2 weken was 0-30º flexie toegestaan; het toegestane aantal graden flexie werd vervolgens elke 2 weken verhoogd met 30. Na 6 weken mocht patiënt de brace afdoen en was volledige flexie toegestaan. Patiënt kon de belasting van zijn elleboog vervolgens verder uitbreiden onder begeleiding van een fysiotherapeut.

Figuur 3

 

Wij vervolgden patiënt 3 maanden poliklinisch. Tijdens de eerste controleafspraak na 3 weken gaf patiënt aan dat hij volledig pijnvrij was. Na 7 weken kon hij zijn onderarm 90º flecteren en bleek volledige pro- en supinatie mogelijk. 3 maanden na de operatie was 150º flexie mogelijk en bedroeg de extensiebeperking 5º. De DASH-score was toen 10,5 (DASH staat voor: ‘disabilities of the arm, shoulder and hand’; zie uitleg). Patiënt werkte en sportte weer naar eigen tevredenheid.

Beschouwing

Bij slechts 1% van alle peesletsels is de tricepspees betrokken. Tricepspeesrupturen komen relatief vaak voor bij mannen van 30-50 jaar, met name bij atleten.2,3 Het traumamechanisme betreft meestal een abrupte excentrische contractie van de M. triceps brachii, bijvoorbeeld door een val die met gestrekte arm wordt opgevangen of door een kracht die direct inwerkt op de pees.1,3,4

Bij verder gezonde, jonge patiënten is de ruptuur vrijwel altijd het gevolg van een trauma. Er zijn echter ook aandoeningen die de integriteit van de tricepspees aantasten en de kans op een ruptuur vergroten, zoals verschillende systeemziektes (onder andere chronisch nierfalen, reumatoïde artritis, diabetes mellitus) en bursitis olecrani.1,3,5 Ook het gebruik van anabole steroïden, lokale glucocorticoïdinjecties en een totale elleboogprothese zijn gerelateerd aan een verhoogd risico op een tricepspeesruptuur.1,5

Het is belangrijk dat tijdens de anamnese op de Spoedeisende Hulp of op de huisartsenpost aandacht wordt besteed aan de voorgeschiedenis en aan het gebruik van middelen als anabole steroïden. Een positieve anamnese vergroot immers de klinische verdenking op een tricepspeesruptuur en kan wijzen op degeneratie van de pees.3,6

Diagnostiek

De diagnose tricepspeesruptuur wordt eenvoudig gemist doordat er vaak een lage klinische verdenking is op een dergelijke ruptuur en de klassieke klinische kenmerken ervan –palpabele delle, geen extensie van de onderarm tegen weerstand mogelijk en een positieve uitslag van de gemodificeerde Thompson-test – vaak miskend worden. Patiënten met een complete tricepspeesruptuur bij wie de behandeling pas 3 weken na het ontstaan van de ruptuur plaatsvindt, hebben een verhoogd risico op spierzwakte van de M. triceps brachii en op een verminderde bewegingsuitslag van de onderarm.4

Lichamelijk onderzoek kan in de acute fase bemoeilijkt worden door pijn en zwelling, waardoor bevindingen bij palpatie en functionele bewegingsonderzoeken moeilijk te interpreteren zijn.3 Bevindingen bij lichamelijk onderzoek die kunnen wijzen op een tricepspeesruptuur zijn: zwelling, bloeduitstorting, spierspasme, geen extensie van de onderarm tegen weerstand mogelijk, palpabele delle ter plaatste van de aanhechting van de distale tricepspees en een positieve uitslag van de gemodificeerde Thompson-test.3,6 De laatste 3 bevindingen zijn met name van toepassing op patiënten met een complete tricepspeesruptuur; bij patiënten met een partiële ruptuur is vaak nog enige extensie van de onderarm mogelijk.6

Bij de gemodificeerde Thompson-test ligt de patiënt op zijn of haar buik op de onderzoeksbank, met de bovenarm over de rand van de tafel en met de onderarm in 90º flexie. Vervolgens knijpt de arts stevig in de spierbuik van de M. triceps brachii.7 De testuitslag is positief als er geen extensie van de onderarm wordt opwekt, wat duidt op een complete ruptuur.3

Pathognomisch voor een tricepspeesruptuur is een kleine avulsiefractuur van het olecranon (‘flake sign’) op een röntgenfoto van de elleboog.1,3 Röntgenonderzoek is niet alleen van belang om de diagnose ‘tricepspeesruptuur’ aan te tonen, maar ook om een distale-humerusfractuur of olecranonfractuur uit te sluiten. Daarnaast geeft een röntgenfoto inzicht in de grootte van een eventuele avulsiefractuur, die invloed kan hebben op de operatietechniek. Bij een groot avulsiefragment kan overwogen worden het fragment met botankers of met een schroef te fixeren.

Het onderscheid tussen een complete en partiële ruptuur is meestal te maken op basis van het klinisch beeld. De mate waarin de tricepspees gescheurd is, kan onderzocht worden met echografie of MRI; dit is van belang om de juiste behandelstrategie – conservatief of operatief – te kiezen.

Behandeling

De meest voorkomende lokalisatie van een ruptuur van de triceps is ter plaatste van de peesaanhechting aan het bot, gevolgd door een ruptuur ter plaatse van de musculotendineuze overgang en een ruptuur van de spierbuik.3 Patiënten met een partiële ruptuur waarbij ≤ 50% van de pees gescheurd is, kunnen conservatief behandeld worden met een brace of gipsspalk (onderarm in 30º flexie gedurende 4 weken). Chirurgische interventie kan alsnog overwogen worden wanneer de patiënt na 3 maanden nog niet voldoende hersteld is.1,8

Patiënten met een complete ruptuur of een partiële ruptuur waarbij > 50% van de pees gescheurd is, worden bij voorkeur chirurgisch behandeld als de ruptuur minder dan 3 weken bestaat. Er zijn verschillende hechttechnieken waarmee de distale tricepspees aan het olecranon kan worden gefixeerd, zoals hechten volgens de methode van Krackow en volgens die van Bunnell. Fixatie aan het olecranon kan via boorgaten of botankers geschieden.6,8

Bij rupturen die langer dan 3 weken bestaan, is het risico op verkorting en atrofie van de pees hoger, met als gevolg dat de lengte van de pees mogelijk onvoldoende is voor direct herstel; bij deze patiënten moet chirurgische reconstructie met een autologe of synthetische pees-‘graft’ overwogen worden.1,4,9 Het nadeel van een graft is echter dat elders in het lichaam een geschikte peesgraft gevonden moet worden (autologe graft) of dat lichaamsvreemd materiaal in het lichaam gebracht moet worden (synthetische graft) om de peeslengte te herstellen. Bij beide type grafts wordt postoperatief vaker een grotere blijvende extensiebeperking van de onderarm en verminderde spierkracht van de M. triceps brachii gezien, vergeleken met direct herstel.4

Het risico op een re-ruptuur na chirurgische fixatie via boorgaten is 7-21%; bij de meeste patiënten gaat het dan om een re-ruptuur door een nieuw trauma.4,8,10 Andere mogelijke complicaties die kunnen optreden na chirurgische fixatie zijn wondinfecties, bursitis olecrani door irritatie van de hechtingen, en persisterende extensiebeperking (5-20º) van de onderarm door stijfheid van het ellebooggewricht, verkorting van het spier-peescomplex of heterotope ossificatie.1,8,9

Postoperatief wordt aanbevolen de onderarm in 30º flexie te immobiliseren gedurende 1-2 weken, waarna de flexie van de onderarm geleidelijk kan worden uitgebreid met behulp van een dynamische elleboogbrace.1,3,9 Het is aan te raden om pas na 5-6 maanden de arm weer volledig te belasten met extreme krachttrainingen.1,3,6 Tot op heden is er echter geen consensus over de optimale nabehandeling.

Bijna 90% van de patiënten is in staat om weer op het oude activiteitenniveau te geraken.5 De meeste studies laten zien dat de functionaliteit van de elleboog goed herstelt, maar weinig studies hebben dit herstel duidelijk geobjectiveerd met gevalideerde vragenlijsten, zoals de DASH-score.6,10

Dames en Heren, bij een patiënt die zijn of haar onderarm niet kan strekken tegen weerstand én bij wie een delle wordt gepalpeerd ter plaatste van de aanhechting van de distale tricepspees én bij wie de uitslag van de gemodificeerde Thompson-test positief is, moet de diagnose ‘complete tricepspeesruptuur’ overwogen worden. Een dergelijke ruptuur is zeldzaam, waardoor de diagnose eenvoudig gemist kan worden. Het is belangrijk dat een patiënt met een complete tricepspeesruptuur binnen 3 weken chirurgisch behandeld wordt om de kans op functioneel herstel van de elleboog te vergroten. Deze klinische les laat zien dat tijdige herkenning en adequate chirurgische behandeling van een complete tricepspeesruptuur kan leiden tot uitstekend functioneel herstel van de elleboog na een follow-upduur van 3 maanden.