Colorectaal carcinoom in Nederland

Colorectaal carcinoom is een veelvoorkomende kankersoort in Nederland en neemt wat betreft incidentie zowel bij mannen als bij vrouwen de derde plaats in.1 De overleving van patiënten met een colorectaal carcinoom is sterk afhankelijk van de uitgebreidheid van de ziekte bij diagnose, waarbij vroege detectie tot een betere prognose leidt.

Colorectaal carcinoom ontstaat uit epitheliale cellen, de mucosa, die de binnenkant van de dikke darm bekleden. Het voorstadium is een poliep, waarvan de meest bekende het adenomateuze type is. Ongeveer 30% van de bevolking in de leeftijd van 50-75 jaar heeft adenomen in de dikke darm.2 Van al deze adenomen zal slechts een klein deel uitgroeien tot een colorectaal carcinoom. Poliepen en vroege stadia van darmkanker geven meestal geen duidelijke klachten en daarom wordt bij de meeste patiënten de diagnose ‘colorectaal carcinoom’ pas in een laat stadium vastgesteld. Vroegtijdige opsporing en verwijdering van adenomen reduceert de kans op het ontstaan van colorectaal carcinoom.3 Deze aspecten maken dat het colorectaal carcinoom geschikt is voor screening door middel van een grootschalig bevolkingsonderzoek.

Bevolkingsonderzoek naar colorectaal carcinoom

In het merendeel van de Europese landen is een bevolkingsonderzoek naar colorectaal carcinoom ingevoerd of in voorbereiding. De meeste landen gebruiken een ontlastingstest. Oudere vormen van deze fecale occult bloed test (FOBT) detecteren bloed door een reactie van de kleurstof guajak (gFOBT). De nieuwere vormen van deze test, zoals die ook in het Nederlandse bevolkingsonderzoek worden gebruikt, detecteren op immunologische basis spoortjes bloed in de ontlasting, die mogelijk het gevolg zijn van een adenoom of een adenocarcinoom in de dikke darm (immunochemische FOBT, iFOBT). De test kan echter ook een fout-positieve uitslag geven doordat er om een andere reden bloed in de ontlasting aanwezig is. Sigmoïdoscopie en coloscopie worden ook als screeningsmethoden toegepast.4 Deze zijn gevoeliger dan de FOBT voor het opsporen van voortgeschreden adenomen en carcinomen. Bij screening met sigmoïdoscopie en coloscopie is de opkomst echter laag.

In Nederland is sinds 2005 een aantal proefbevolkingsonderzoeken verricht waarin de opkomst en opbrengst van verschillende screeningsmethoden onderzocht is. Hieruit bleek onder andere dat de iFOBT vergeleken met de gFOBT superieur is qua opkomst en opbrengst.5 Mede op basis van deze uitkomsten is het besluit genomen een landelijk bevolkingsonderzoek naar colorectaal carcinoom te starten. Dit onderzoek is in januari 2014 gestart en zal in 5 jaar tijd gefaseerd uitgerold worden, zodat vanaf 2019 alle mannen en vrouwen in de leeftijd van 55-75 jaar elke 2 jaar een ontlastingstest ontvangen. Jaarlijks krijgen dan 2,2 miljoen personen een iFOBT thuisgestuurd. Deelnemers met een positieve test worden verwezen voor een coloscopie. Bij proefbevolkingsonderzoeken in Nederland lag het deelnamepercentage bij de iFOBT rond de 60%. Ongeveer 6% van de testen was positief. Bij circa 50% van de mensen die een coloscopie ondergingen werd een voortgeschreden adenoom of adenocarcinoom gevonden.6

Het doel van het bevolkingsonderzoek is het verminderen van sterfte aan colorectaal carcinoom door deze aandoening in een eerder stadium op te sporen. Een neveneffect is dat minder vaak een invasieve behandeling noodzakelijk zal zijn. Daarnaast is het waarschijnlijk dat het bevolkingsonderzoek de incidentie van colorectaal carcinoom doet afnemen doordat de iFOBT ook gevorderde adenomen kan opsporen. Deze poliepen kan de endoscopist tijdens de coloscopie verwijderen voordat ze uitgroeien tot een kwaadaardige afwijking.

In dit artikel beschrijven wij de incidentie, stadiumverdeling, behandeling, sterfte en overleving van colorectaal carcinoom in Nederland voorafgaand aan de introductie van het landelijk bevolkingsonderzoek. Wij gebruiken daarvoor gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR), die gegevens registreert over alle nieuwe gevallen van kanker. Gegevens over sterfte door colorectaal carcinoom zijn afkomstig van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Het hier gepresenteerde overzicht kan in de toekomst gebruikt worden als uitgangssituatie, om uiteindelijk te kunnen bepalen welke veranderingen er daadwerkelijk zijn opgetreden na de invoering van het landelijke bevolkingsonderzoek. Na de beschrijving van de situatie vóór invoering van het bevolkingsonderzoek, bespreken wij de mogelijke effecten na de invoering ervan.

Situatie vóór bevolkingsonderzoek

Incidentie

De incidentie van colorectaal carcinoom neemt geleidelijk toe, waarbij de incidentie voor mannen hoger is dan die voor vrouwen, met een man-vrouw-ratio van 1:0,8 (figuur 1). Het absolute aantal nieuw gediagnosticeerde tumoren steeg in de periode 2003-2012 van 10.103 naar 13.408 tumoren. In 2012 was de gemiddelde leeftijd ten tijde van diagnose 70 jaar. Ruim de helft van de patiënten was in de leeftijd van 55-75 jaar (56%) en slechts een klein deel was jonger dan 55 jaar (9%). Het merendeel van de tumoren was gelokaliseerd in het rectum of rectosigmoïd (32%), gevolgd door het colon descendens (29%) en het colon ascendens (25%).

Stadiumverdeling

In 2012 werd bijna de helft van de patiënten met een colorectaal carcinoom gediagnosticeerd met een tumor zonder metastasen (17% stadium I en 26% stadium II), 31% had lymfekliermetastasen (stadium III) en 23% had metastasen op afstand (stadium IV). In de periode 2003-2012 nam het aandeel patiënten met een coloncarcinoom stadium I licht toe. Voor rectumcarcinoom werd in dezelfde periode een geleidelijke afname gezien van het percentage patiënten met een stadium I-tumor. Daarnaast was er zowel voor colon- als voor rectumcarcinomen een daling van het percentage patiënten met een stadium II-tumor te zien en nam voor rectumcarcinoom het percentage patiënten met een tumor in stadium III sterk toe (figuur 2).

Behandeling

In 2012 onderging het merendeel van de patiënten met een colorectaal carcinoom (76%) een chirurgische resectie, al dan niet in combinatie met chemo- of radiotherapie. Van alle patiënten met een colorectaal carcinoom in 2012 kreeg 30% een vorm van chemotherapie toegediend en ontving 22% radiotherapie.

Figuur 3 geeft de specifieke behandeling per stadium weer. In 2012 werd bij 17% van de patiënten met een coloncarcinoom in stadium I en 34% van de patiënten met een rectumcarcinoom in stadium I een poliepectomie of transanale endoscopische microchirurgie (TEM) verricht. Bijna alle patiënten met een coloncarcinoom in stadium I-III (93%) ondergingen een resectie. Een klein deel (8%) van de patiënten met een stadium II-coloncarcinoom en ruim de helft van de patiënten met een stadium III-coloncarcinoom (59%) kreeg daarna adjuvante chemotherapie. Dit betrof voornamelijk patiënten < 75 jaar, van wie respectievelijk 13 en 80% adjuvante chemotherapie kreeg. De meerderheid van de patiënten met een rectumcarcinoom in stadium I-III (68%) onderging een resectie voorafgegaan door radiotherapie, al dan niet in combinatie met chemotherapie.

Van de patiënten die bij diagnose een coloncarcinoom in stadium IV hadden, kreeg de meerderheid (59%) systemische therapie. Bij ongeveer de helft van deze patiënten (54%) werd dit gecombineerd met een resectie van de primaire tumor. Bij patiënten met een rectumcarcinoom in stadium IV waren deze percentages respectievelijk 62 en 30%.

Sterfte en overleving

De voor leeftijd gestandaardiseerde sterfte ten gevolge van colorectaal carcinoom nam in de periode 2003-2012 met 3% af, waarbij er meer mannen dan vrouwen aan colorectaal carcinoom overleden (zie figuur 1). Door een toename van het aantal nieuwe patiënten met colorectaal carcinoom steeg het absolute aantal sterfgevallen ten gevolge van deze aandoening van 2003-2012 echter met 15%, van 4429 naar 5335. Van de patiënten die in 2012 aan colorectaal carcinoom overleden was de helft (51%) ≥ 75 jaar; slechts een zeer klein deel (7%) was < 55 jaar.

Zoals bekend wordt de overleving sterk beïnvloed door het stadium bij diagnose: de relatieve 5-jaarsoverleving, een benadering van de kankerspecifieke overleving, varieert van ruim 90% bij stadium I tot minder dan 10% bij stadium IV. In de afgelopen jaren is de overleving van patiënten met colorectaal carcinoom licht verbeterd. De relatieve 1-jaarsoverleving steeg van 79% in 2003 naar 83% in 2011 en de relatieve 5-jaarsoverleving steeg van 59 naar 61%. Zowel bij colon- als bij rectumcarcinoom ondervonden patiënten met een tumor in stadium III de grootste stijging in overleving door verbeteringen in chemotherapie.

Situatie sinds bevolkingsonderzoek

Meten van de effecten van het bevolkingsonderzoek

De kankerregistratie in Nederland is zeer compleet; zij bevat ruim 95% van alle gevallen van kanker.7 Dit maakt het mogelijk om in kaart te brengen of er na invoering van het landelijke bevolkingsonderzoek een verandering in de incidentie van colorectaal carcinoom optreedt. Naast het aantal tumoren dat via de screening wordt ontdekt, zijn ook het aantal tumoren dat tussen 2 opeenvolgende screeningsrondes wordt ontdekt, de zogenaamde intervalcarcinomen, en het aantal tumoren bij niet-deelnemers belangrijke bevindingen. Deze gegevens zullen onder andere inzicht geven in de sensitiviteit van de iFOBT en de effectiviteit van de coloscopie die na een positieve iFOBT-uitslag volgt. Met deze resultaten kan men verder onderzoek opzetten naar verbetering van de effectiviteit van het bevolkingsonderzoek.

Effect op de mortaliteit

Het primaire doel van het landelijke bevolkingsonderzoek is om een afname te bewerkstelligen van de sterfte aan colorectaal carcinoom. Langetermijnresultaten van 3 gerandomiseerde onderzoeken toonden aan dat het risico op darmkankersterfte met 15% vermindert door screening met een jaarlijkse of 2-jaarlijkse FOBT.8 Deze getallen zijn afkomstig uit studies waarbij gebruikgemaakt werd van de minder gevoelige gFOBT. Het Nederlandse bevolkingsonderzoek maakt gebruik van de gevoeligere iFOBT, een test die ten tijde van bovengenoemde studies nog niet bestond. Het te verwachten effect van een bevolkingsonderzoek met de iFOBT op sterfte aan darmkanker is daarom groter.

Volgens berekeningen met het simulatiemodel ‘Micro-simulation of cancer’ (MISCAN) zal de sterfte aan colorectaal carcinoom in de eerste jaren na invoering van het bevolkingsonderzoek afnemen met een paar honderd sterfgevallen per jaar. Uiteindelijk kunnen in Nederland jaarlijks 2400 sterfgevallen voorkomen worden, mits het deelnamepercentage inderdaad de verwachte 60 bereikt.6 In vergelijking met de huidige sterftecijfers betekent dit een daling van het jaarlijkse aantal sterfgevallen van > 50%. Het betreft echter een modelmatige inschatting; een werkelijke daling kan op termijn met gegevens van de NKR en het CBS bepaald worden.

Effect op de incidentie

Het bevolkingsonderzoek zal niet alleen effect hebben op de sterfte, maar ook op de incidentie van colorectaal carcinoom. Op basis van trends in de bevolkingsgroei en de vergrijzing, is te verwachten dat het aantal patiënten met de diagnose ‘colorectaal carcinoom’ jaarlijks met ongeveer 3% zal toenemen tot 17.000 nieuwe patiënten in 2020.9 Hierbij is geen rekening gehouden met de introductie van het bevolkingsonderzoek. Omdat er binnen het bevolkingsonderzoek tumoren ontdekt worden bij personen die hiervan nog geen klachten ervaren, zal het bevolkingsonderzoek in eerste instantie leiden tot een extra toename in de incidentie. Naar schatting zal men gedurende de eerste 6 jaar na invoering van het bevolkingsonderzoek jaarlijks ongeveer 1100 tot 2800 extra patiënten met colorectaal carcinoom diagnosticeren.6 Dit zou betekenen dat er in 2020 geen 17.000, maar ruim 19.000 nieuwe patiënten de diagnose ‘colorectaal carcinoom’ krijgen.

Doordat men tijdens het bevolkingsonderzoek ook gevorderde adenomen opspoort en verwijdert, zal de incidentie van colorectaal carcinoom uiteindelijk afnemen. Het is lastig de grootte van dit effect te schatten. In een screeningstrial met een gFOBT in Minnesota was de incidentie van colorectale carcinomen na 18 jaar met 17% gedaald.10 Verschillende studies hebben laten zien dat iFOBT ten opzichte van gFOBT nog beter in staat is gevorderde adenomen te detecteren.11-13 Een bevolkingsonderzoek dat gebaseerd is op iFOBT, zoals in Nederland wordt ingevoerd, kan de incidentie nog verder laten afnemen.

Effect op de stadiumverdeling en behandeling

Ervaringen uit landen die ons zijn voorgegaan met de invoering van een bevolkingsonderzoek leren ons dat een bevolkingsonderzoek de colorectale carcinomen in een eerder stadium opspoort. In het op gFOBT gebaseerde bevolkingsonderzoek in Engeland en Schotland werd ongeveer 70% van de tumoren gediagnosticeerd in een stadium I of II,14,15 terwijl dit momenteel in Nederland voor iets minder dan de helft van de tumoren geldt. Voor tumoren in deze vroege stadia zullen minder ingrijpende en kostbare behandelingen nodig zijn.

Uit een Nederlands proefbevolkingsonderzoek bleek dat alleen een endoscopische resectie vaker volstond bij patiënten met tumoren die gedetecteerd waren via het bevolkingsonderzoek.16 Een Engels onderzoek toonde dat het percentage patiënten dat een curatieve behandeling onderging veel hoger was bij de patiënten die via het bevolkingsonderzoek ontdekt waren.17 Terwijl de ontwikkelingen op het gebied van chemotherapie op dit moment juist leiden tot een toenemend gebruik van deze nieuwe, dure geneesmiddelen, zal het aantal patiënten dat een indicatie heeft voor palliatieve chemotherapie afnemen.

Alle veranderingen die het bevolkingsonderzoek teweegbrengt in de behandeling leiden waarschijnlijk tot een afname van de kosten voor de behandeling van colorectaal carcinoom. Als deze besparingen groter zijn dan de kosten voor de screening, kan een bevolkingsonderzoek kostenbesparend zijn.18 Uit voorlopige kosteneffectiviteitsanalyses blijkt dat een tweejaarlijkse FOBT-screening voor personen van 55-75 jaar 2200 euro per gewonnen levensjaar kost.6

Effect buiten de doelpopulatie

Het bevolkingsonderzoek zou ook van invloed kunnen zijn op de mensen die buiten de doelpopulatie van 55-75-jarigen vallen. De publieke aandacht voor het bevolkingsonderzoek en voor colorectaal carcinoom in het algemeen kan ook in deze groep leiden tot een toegenomen bewustwording van het risico op colorectaal carcinoom en van klachten passend bij deze aandoening. Daardoor zullen zij mogelijk eerder hun huisarts bezoeken. Het is lastig om in te schatten hoe groot deze neveneffecten zijn. Ook het beoogde opkomstpercentage en de benodigde capaciteit, die weliswaar gebaseerd zijn op resultaten uit de proefbevolkingsonderzoeken, zijn nog onzekere factoren bij de uitrol van het bevolkingsonderzoek in Nederland.

Conclusie

De introductie van het bevolkingsonderzoek naar colorectaal carcinoom zal gevolgen hebben voor de incidentie, stadiumverdeling en behandeling van colorectaal carcinoom en bovenal voor de sterfte aan deze aandoening. Daarom is een goede monitoring van alle onderdelen van het bevolkingsonderzoek van essentieel belang. Door de effecten van het bevolkingsonderzoek helder in kaart te brengen, zal duidelijk worden waar eventueel aanpassingen noodzakelijk zijn om het bevolkingsonderzoek een optimaal rendement te geven.