Chronische sinus pilonidalis

Casus

Een 28-jarige man heeft sinds twee jaar zo nu en dan een pijnlijke zwelling in de bilnaad, waar af en toe ook vocht en pus uit lekt. De laatste drie maanden nemen de klachten toe. Bij lichamelijk onderzoek zien wij in de bilnaad enkele huidopeningen zonder tekenen van een acute ontsteking. De diagnose ‘chronische sinus pilonidalis’ wordt gesteld. Wat is de beste behandelingsoptie voor deze patiënt met een chronische sinus pilonidalis?

Sinus pilonidalis, ofwel een haarnestcyste, komt hoofdzakelijk voor in de bilspleet, maar is ook beschreven tussen de vingers (met name bij kappers), op de voet en de neus, en in de navel. De incidentie van sinus pilonidalis wordt geschat op 26 per 100.000 personen per jaar; deze aandoening komt voornamelijk voor bij jonge mannen.1 Een sinus pilonidalis is een subcutane holte die in verbinding staat met de buitenlucht via één of meer kleine openingen (‘sinuspits’) (figuur 1).

In de subcutane holte bevindingen zich vaak meerdere haren. Daarnaast kunnen er rechts of links van de mediaanlijn drainage-openingen aanwezig zijn, die zijn ontstaan door het spontaan ontlasten van een klein abces in de sinus. Het is belangrijk een sinus pilonidalis te onderscheiden van een perianale fistel, die in verbinding staat met het anale kanaal. Risicofactoren voor het ontwikkelen van een sinus pilonidalis zijn obesitas, zittend werk, overmatige lichaamsbeharing en slechte hygiëne.2

Figuur 1

Dwarsdoorsnede van een bilnaad met een sinus pilonidalis

Patiënten kunnen zich presenteren met een geabcedeerde sinus pilonidalis waarbij een pijnlijke, rode zwelling in de bilnaad aanwezig is. De enige juiste behandeling in dit geval is incisie en drainage van het abces. Verder kunnen patiënten zich presenteren met een chronische sinus pilonidalis waarbij de klachten bestaan uit intermitterende pijn, jeuk, zwelling en purulente of bloederige afscheiding in de bilspleet. Deze klachten treden meestal gedurende enkele dagen op en verdwijnen dan weer spontaan. Afhankelijk van de frequentie en intensiteit van de klachten kunnen deze een aanzienlijke invloed hebben op de kwaliteit van leven. Daarom is het van belang om patiënten met een chronische sinus pilonidalis een adequate behandeling te bieden.

Er bestaan veel verschillende behandelingen voor een chronische sinus pilonidalis. Er is echter geen consensus over de optimale behandeling van deze aandoening. Aangezien zowel huisartsen, dermatologen, SEH-artsen, chirurgen als plastisch chirurgen worden geconfronteerd met patiënten met een sinus pilonidalis, vatten wij in dit artikel de huidige stand van zaken van de behandelopties samen. Ook bieden we een behandelstrategie voor patiënten met een chronische sinus pilonidalis – gebaseerd op de recente literatuur – die de postoperatieve morbiditeit aanzienlijk kan beperken.

Literatuuronderzoek

In PubMed, de Cochrane Library en Embase zochten wij systematisch naar alle beschikbare literatuur vanaf 1990 over de behandeling van sinus pilonidalis. We maakten gebruik van de zoektermen ‘pilonidal’, ‘coccygeal cyst’, ‘sacrococcygeal cyst’, ‘sacrococcygeal sinus’ en ‘coccygeal sinus’. Voor het huidige artikel hebben wij de studies geïncludeerd waarin de resultaten van de vaakst toegepaste en meest relevante behandelingstechnieken worden beschreven (figuur 2).

Figuur 2

Stroomschema van de selectie van artikelen over sinus pilonidalis

Literatuursearch uitgevoerd op 21 oktober 2018

Asymptomatische patiënten

Bij patiënten die geen of slechts minimale klachten hebben, zal de kwaliteit van leven niet of slechts in beperkte mate worden beïnvloed. Aangezien het doel van behandeling is om de kwaliteit van leven te verbeteren en de behandeling ook nadelige gevolgen kan hebben, wordt geadviseerd om geen chirurgische behandeling te verrichten bij deze patiënten. Om verergering van klachten te voorkomen wordt wel adequate hygiëne ter plaatse van de bilspleet geadviseerd. Dit houdt in dat de patiënt de bilnaad dagelijks goed schoon moet maken met water en nadien goed moet drogen.

Chirurgische excisie

Radicale excisie is een van de meest toegepaste behandelingen voor sinus pilonidalis. Na excisie zijn er 2 opties: primair sluiten van de wond of secundaire wondgenezing. In een Cochrane-review uit 2010 staat dat het risico op wondinfecties bij beide opties equivalent is (8-9%), maar dat de wond sneller geneest na primaire sluiting.3 Daar staat tegenover dat het risico op een recidief lager is na secundaire wondgenezing (5,3 vs. 8,9%). Er is dus geen duidelijke voorkeur voor een van beide behandelingen. De behandelaar moet de voor- en nadelen van beide behandelingen met de patiënt bespreken om samen tot de gewenste keuze te komen.

Primaire wondsluiting dient altijd buiten de mediaanlijn te worden gedaan, omdat dit gepaard gaat met minder wondinfecties (relatief risico: 3,72; 95%-BI: 1,86-7,42), snellere wondgenezing (gemiddelde: 5,4 dagen; 95%-BI: 2,3-8,5) en een lager risico op een recidief.3 Desondanks blijven postoperatieve wondinfecties een veelvoorkomend probleem. Om dit risico te verkleinen wordt vaak een met gentamicine geïmpregneerd oplosbaar matje in de wond geplaatst. Recentelijk hebben wij een meta-analyse verricht die aantoont dat dit geen reductie geeft van het aantal wondinfecties en ook de wondgenezingstijd en het recidiefrisico niet positief beïnvloedt.4

Als er na excisie van een sinus pilonidalis voor secundaire wondgenezing wordt gekozen, kan een grote open wond aanwezig zijn. Bij grote open wonden wordt vaak vacuüm-geassisteerde (VAC) therapie toegepast om de genezingsduur te verkorten. Een gerandomiseerde studie heeft laten zien dat VAC-therapie bij sinus pilonidalis leidt tot een statistisch significant snellere afname van de wondgrootte, maar niet tot een snellere volledige wondgenezing.5

Huidverschuivingslap-technieken

Het doel van de verschillende huidverschuivingslaptechnieken is om het dikwijls grote wondoppervlak na excisie van een sinus pilonidalis te bedekken.

Karydakis-plastiek en Limberg-lap

De Karydakis-plastiek en Limberg-lap zijn veel toegepaste huidverschuivingslappen bij de behandeling van een sinus pilonidalis. Bij de Karydakis-plastiek wordt een asymmetrische excisie van de sinus verricht en wordt de huid aan de contralaterale zijde gemobiliseerd, zodat de wond buiten de mediaanlijn kan worden gesloten (figuur 3a). Bij een operatie met een Limberg-lap wordt de sinus ruitvormig geëxcideerd, waarna het defect wordt gesloten door transpositie van een gelijkvormige cutane zwaailap vanaf links of rechts lateraal (figuur 3b).

Figuur 3

Huidverschuivingslaptechnieken voor sinus pilonidalis

Deze 2 technieken zijn in meerdere gerandomiseerde studies met elkaar vergeleken (tabel 1).6-10 Er werden geen grote verschillen tussen beide technieken gerapporteerd ten aanzien van wondinfecties en de duur tot werkhervatting van de patiënt. In 1 studie was er een significant hoger recidiefrisico na de Karydakis-plastiek, terwijl in een andere studie significant meer wondinfecties optraden na een operatie met een Limburg-lap.7,9 In 3 studies duurde de operatie met een Limburg-lap significant langer.8-10

Tabel 1

Vergelijking van operatieve behandelingen voor sinus pilonidalis

Karydakis-plastiek versus Limberg-verschuivingslap, resultaten van 5 gerandomiseerde studies

‘Bascom cleft lift’-techniek

Bij de ‘cleft lift’-techniek volgens Bascom wordt de sinus pilonidalis verwijderd middels een ellipsvormige excisie aan de linker- of rechterzijde van de bilnaad, afhankelijk van de locatie van de drainage-openingen (figuur 3c). Vervolgens wordt de huid aan de contralaterale zijde gemobiliseerd om het defect te sluiten. In tegenstelling tot de Karydakis-plastiek is het doel van deze techniek tweeledig, namelijk enerzijds het sluiten van de wond buiten de mediaanlijn en anderzijds het omhoog brengen van een diepe bilspleet.

Het wondinfectiepercentage varieerde in enkele cohortstudies en in een gerandomiseerde studie tussen 1 en 13% en het risico op een recidief tussen 0-4%. De duur tot werkhervatting varieerde tussen de 14 en 18 dagen (tabel 2).11-14 Er is een gerandomiseerde studie die de Bascom-cleft-lifttechniek met de Limberg-lap vergelijkt.15 De resultaten van beide technieken waren gelijk ten aanzien van wondinfecties en recidiefrisico, maar met de Bascom-cleft-lifttechniek was de operatieduur significant korter (29 vs. 36 min) en na de operatie hadden de patiënten minder pijn.

Tabel 2

‘Cleft lift’-techniek volgens Bascom bij sinus pilonidalis

Resultaten van 4 cohortstudies

Minimaal invasieve chirurgische behandeling

De hiervoor beschreven technieken kunnen behoorlijk mutilerend zijn en kunnen gepaard gaan met ernstige en langdurige postoperatieve morbiditeit. De laatste jaren vindt er een ontwikkeling plaats van verschillende minimaal invasieve technieken die steeds vaker worden toegepast bij de behandeling van patiënten met een sinus pilonidalis en die kleinere wonden geven.

Fenolisatietechniek

De fenolisatietechniek is meer dan 3 decennia geleden al beschreven in het NTvG en wordt in verschillende delen van de wereld al langere tijd als behandeling van eerste keus toegepast.16 Bij deze techniek worden de sinuspits en de drainage-openingen zo krap mogelijk geëxcideerd. Vervolgens wordt de subcutane sinus met een chirurgische scherpe lepel genettoyeerd, waarbij debris en haren worden verwijderd. Hierna wordt de sinusholte behandeld met fenol om het resterende epitheel en debris in de sinusholte te vernietigen.

Er zijn 2 gerandomiseerde studies naar deze techniek verricht. In een van de studies werd fenolisatie vergeleken met excisie gevolgd door secundaire wondgenezing.17 In de groep waarbij fenolisatie werd verricht hadden de patiënten minder postoperatieve pijn en genazen de wonden sneller. Er was geen verschil in het percentage wondinfecties, en 40 maanden na de ingreep bleek er geen verschil te zijn in de recidiefpercentages. De andere gerandomiseerde studie werd verricht door onze groep.18 Hierin vergeleken wij fenolisatie met de Karydakis-plastiek. De kortetermijnresultaten laten zien dat na fenolisatie significant minder pijn (0,8 vs. 1,6 op een schaal van 0-5) en minder wondinfecties (4 vs. 22%) optreden, dat de wonden sneller genezen (69 vs. 37% genezen na 6 weken) en dat de patiënt de dagelijkse activiteiten sneller hervat (na 5,2 vs. 14,5 dagen).

Laserbehandeling

Bij laserbehandeling wordt de sinus, net als bij de fenolisatietechniek, eerst genettoyeerd. Hierna wordt via een van de sinuspits een laserdiode ingebracht waarmee de wanden van de sinus worden behandeld. Er zijn enkele – vooral kleine – cohortstudies verricht waaruit blijkt dat deze techniek veilig is; het risico op een wondinfectie was 5-7% en 3-10% van de patiënten ontwikkelde een recidief, maar de follow-upduur was beperkt (maximaal 15 maanden) (tabel 3).1,19,20 Er zijn nog geen publicaties over gerandomiseerd onderzoek naar laserbehandeling.

Tabel 3

Laserbehandeling voor sinus pilonidalis

Resultaten van 3 cohortstudies

Endoscopische behandelingen

Recentelijk zijn een tweetal endoscopische behandelingen voor sinus pilonidalis ontwikkeld, de video-geassisteerde ablatie van een sinus pilonidalis (VAAPS) en de endoscopische sinus-pilonidalisbehandeling (EPSiT). Bij beide technieken wordt eerst een van de sinuspits gedilateerd, waarna een smalle endoscoop in de sinus wordt ingebracht. Onder direct zicht wordt debris en haren verwijderd en wordt de wand van de sinusholte gecoaguleerd. Het enige verschil tussen beide technieken is dat er een andere endoscoop wordt gebruikt. Over beide technieken zijn 2 cohortstudies gepubliceerd die laten zien dat de techniek veilig is en dat er postoperatief geen wondinfecties optreden; het risico op een recidief varieerde van 3,7-14,8% (tabel 4).21-24 Daarnaast is er 1 gerandomiseerde trial verricht waarin de VAAPS met de Bascom-cleft-lifttechniek werd vergeleken. Na VAAPS waren patiënten sneller aan het werk (na 1,6 vs. 8,2 dagen) en zij hadden minder pijn, terwijl er geen verschil tussen beide technieken werd gevonden in het percentage wondinfecties of in het risico op een recidief.25

Tabel 4

Endoscopische behandeling voor sinus pilonidalis

Resultaten van VAAPS en EPSiT

Fibrinelijm

Fibrinelijm is de afgelopen jaren voor verschillende toepassingen gebruikt, zoals perianale fistels, huidtransplantaties en hemostase. Een recente Cochrane-review naar de effectiviteit van fibrinelijm bij de behandeling van sinus pilonidalis concludeert dat er op dit moment onvoldoende bewijs is voor het gebruik van fibrinelijm als monotherapie, dan wel als aanvulling bij de chirurgische behandeling van sinus pilonidalis.26

Toekomstig onderzoek

Op dit moment zijn meerdere minimaal invasieve technieken voor de behandeling van sinus pilonidalis beschikbaar. De verschillende technieken zijn echter onderling niet vergeleken in kwalitatief goede, gerandomiseerde studies. In toekomstige studies moet worden vastgesteld of een van deze technieken beter is en de voorkeur verdient.

Vervolg casus

Samen met de patiënt nemen wij de voor- en nadelen van de verschillende behandelopties door. De patiënt is zzp’er en voor hem is het heel belangrijk om snel na de behandeling weer aan het werk te kunnen. De voorkeur gaat uit naar een minimaal invasieve behandeling. Gezien het beschikbare bewijs en de ervaring van de chirurg wordt gekozen voor de fenolisatietechniek.

Figuur 4

Sinus pilonidalis voor en na behandeling

Ontharen na chirurgische behandeling

Wanneer de wonden na chirurgische behandeling van een sinus pilonidalis genezen zijn, blijft het risico op een recidief aanwezig. Om dit risico te verminderen, wordt patiënten geadviseerd om het gebied rondom de bilspleet haarvrij te houden. Opties voor ontharing zijn laserbehandeling, scheren of ontharingscrème. Het nadeel van scheren en ontharingscrème is dat patiënten hierbij vaak hulp nodig hebben van hun naasten, dat de behandeling frequent herhaald moet worden en dat losse haren achter kunnen blijven in de bilspleet.

Er zijn meerdere observationele studies verricht die wij recentelijk hebben samengevat in een systematische review.27 Het recidiefpercentage na laserontharing was aanzienlijk lager dan zonder ontharing (9,3 vs. 19,7) en ook lager dan na ontharing door scheren of ontharingscrème (23,4). Hoewel deze bevindingen voor laserontharing hoopvol zijn, zijn er op dit moment geen gegevens uit gerandomiseerde studies voorhanden.

Conclusie en behandeladviezen

Een sinus pilonidalis is een veelvoorkomende aandoening die invaliderende klachten kan veroorzaken en een sterk negatieve invloed heeft op de kwaliteit van leven bij jonge patiënten. Hoewel chirurgische excisie nog steeds veel wordt toegepast bij sinus pilonidalis, komt er steeds meer bewijs voor de effectiviteit van minimaal invasieve technieken als primaire behandeling. Deze minimaal invasieve technieken zijn veilig, geven minder pijn en leiden tot een snellere wondgenezing. Hierdoor kunnen patiënten snel hun dagelijkse activiteiten hervatten.

Gezien de bewezen veiligheid, de genoemde voordelen en het feit dat een minimaal invasieve behandeling een eventueel later noodzakelijke chirurgische excisie niet negatief beïnvloedt, adviseren wij patiënten met een sinus pilonidalis om primair voor een minimaal invasieve behandeling te kiezen, ook al is daar geen bewijs van het hoogste niveau voor.

Als de minimaal invasieve behandeling niet heeft geholpen en de patiënt in aanmerking komt voor een verschuivingslaptechniek, heeft de Karydakis-plastiek onze voorkeur, aangezien dit met minder weefseldissectie gepaard gaat dan een operatie met de Limberg-lap. Gerandomiseerd onderzoek heeft geen grote verschillen tussen deze 2 technieken laten zien ten aanzien van resultaten en complicaties. In figuur 5 hebben wij onze huidige behandelstrategie bij patiënten met een sinus pilonidalis samengevat.

Figuur 5

Behandelstrategie bij patiënten met een sinus pilonidalis