Chronische jeuk

Chronische jeuk – oftewel chronische pruritus – is een veelvoorkomende klacht met een hoge psychosociale ziektelast. Het wordt gedefinieerd als jeuk die langer dan 6 weken bestaat en kan voorkomen bij diverse huidziekten en niet-dermatologische aandoeningen, waaronder ook neurologische en psychiatrische aandoeningen.

Het achterhalen van de onderliggende oorzaak is een belangrijke, maar ook uitdagende stap in de behandeling van chronische jeuk. Gezien de uiteenlopende oorzaken vereist chronische jeuk – zeker als er geen zichtbare huidafwijkingen zijn – een screenende aanpak met in eerste instantie een beperkt aanvullend onderzoek. Bij 6-8% van de patiënten kan geen onderliggende oorzaak gevonden worden, waardoor de behandeling van chronische jeuk moeizaam kan zijn.

In dit leerartikel beantwoorden wij vragen over oorzaken, diagnostiek en behandeling van chronische jeuk.

Algemeen

Wat is de definitie van chronische jeuk?

Jeuk wordt gedefinieerd als een sensatie die krabgedrag uitlokt.1,2 Wanneer klachten van jeuk langer dan 6 weken aanhouden, spreken we van chronische jeuk.

Hoe vaak komt chronische jeuk voor?

Naar schatting 20% van de algemene bevolking heeft ooit eens last gehad van chronische jeuk.2 De prevalentie van jeuk in de Nederlandse huisartsenpraktijk bedraagt ongeveer 8%.3 Er is een sterke stijging van de prevalentie van jeuk naarmate de leeftijd hoger is, hoewel epidemiologische onderbouwing met cijfers ontbreekt.2 Onder ouderen boven de 65 jaar lijkt chronische jeuk een veelvoorkomend probleem.4,5 Vrouwen hebben vaker last van jeuk dan mannen.1 De impact van chronische jeuk is substantieel en vergelijkbaar met die van chronische pijn.6 Patiënten met chronische jeuk rapporteren een gemiddeld lager psychisch en sociaal welbevinden dan de algemene bevolking.7

Gaat chronische jeuk altijd gepaard met huidafwijkingen?

Ongeacht de onderliggende oorzaak kan chronische jeuk leiden tot huidafwijkingen met excoriaties (krabeffecten) en lichenificatie (vergroving van het huidreliëf en verdikking van de huid). Deze secundaire huidafwijkingen ontstaan door langdurig krabben en hoeven niet te duiden op een dermatologische oorzaak.

Jeuk op plaatsen met zichtbare primaire huidafwijkingen als erytheem, papels of vesikels, wijst op een dermatologische aandoening. Chronische jeuk kan echter ook voorkomen zonder huidafwijkingen. Bij jeuk die ontstaat op zichtbaar normale huid (‘pruritus sine materia’) is een huidziekte onwaarschijnlijk en moet – na uitsluiten van een droge huid – eerder gedacht worden aan een niet-dermatologische oorzaak.

Pathofysiologie en etiologie

Hoe ontstaat jeuk?

De mechanismen die tot chronische jeuk leiden zijn complex en nog niet volledig opgehelderd. In essentie ontstaat jeuk in de opperhuid en geleiden zenuwbanen het jeuksignaal ter gewaarwording naar het centraal zenuwstelsel.8 Het jeuksignaal begint wanneer zenuwuiteinden in de bovenste huidlagen geprikkeld raken door jeuk-veroorzakende mediatoren die daar zijn vrijgekomen, zoals histamine, substance P (via neurokinine-1-receptor), serotonine, endogene opioïden, neuropeptiden en pro-inflammatoire cytokines, zoals interleukine-31. Jeuk-specifieke ongemyeliniseerde C-zenuwvezels geleiden het jeuksignaal vervolgens via de dorsale ganglia naar het ruggenmerg, waarna het signaal via de contralateraal gelegen tractus spinothalamicus de thalamus bereikt. Vanuit de thalamus worden diverse hersengebieden geactiveerd die betrokken zijn bij onder meer sensatie, emotie, beloning en geheugen, resulterend in gewaarwording van jeuk.

Een deel van de betrokken jeukzenuwvezels is gevoelig voor histamine. Histamine-sensitieve zenuwvezels spelen voornamelijk een rol bij acute jeuk en urticaria. Chronische jeuk wordt vooral via niet-histaminerge routes gemedieerd. Dit verklaart waarom de effectiviteit van antihistaminica bij chronische jeuk vaak beperkt is, anders dan bij urticaria.

Normaal gesproken inhiberen pijn- en jeuksignalen elkaar op het niveau van het ruggenmerg.9 Bij patiënten met chronische jeuk is meestal sprake van perifere en centrale neurale hypersensitisatie, waardoor zenuwvezels abnormaal of overdreven reageren op verschillende fysiologische stimuli, zoals warmte, krabben, tast en pijn.

De meest voorkomende oorzaken van jeuk

De onderliggende oorzaken van chronische jeuk worden in 6 categorieën onderverdeeld (tabel 1). Hierna bespreken wij elk van deze categorieën.

Tabel 1

Oorzaken van chronische jeuk

De niet-vetgedrukte aandoeningen en geneesmiddelen zijn voorbeelden; de aandoeningen staan grofweg op volgorde van prevalentie

Dermatologische oorzaken

Hieronder vallen huidaandoeningen als inflammatoire huidaandoeningen, huidinfecties en auto-immuundermatosen. Droge huid is waarschijnlijk de meest voorkomende oorzaak van jeuk bij ouderen. Andere jeukende huidaandoeningen zijn eczeem, dermatomycose, scabiës, urticaria, psoriasis en het op hogere leeftijd voorkomende bulleus pemfigoïd.

Interne en systemische aandoeningen

Onder deze groep vallen aandoeningen waarbij inwendige organen zijn betrokken. Het is onbekend via welke mechanismen interne aandoeningen leiden tot jeuk.10 Nier- en leveraandoeningen zijn belangrijke oorzaken van chronische jeuk. Er zijn geen specifieke afkapwaarden van laboratoriumbepalingen die bewijzend zijn voor een nefrologische of hepatische oorzaak van jeuk.2 In de praktijk zal jeuk in eerste instantie toegeschreven worden aan de pre-existente chronische nier- of leveraandoening, maar het is belangrijk alert te blijven op mogelijke alternatieve oorzaken.

Uremische jeuk komt voor bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie en patiënten die nierdialyse ondergaan. Jeuk komt geregeld voor bij diverse leveraandoeningen met of zonder cholestase, waaronder primaire biliaire cholangitis en hepatitis. Een ijzergebreksanemie is een relatief frequent voorkomende oorzaak van chronische jeuk zonder zichtbare huidafwijkingen, maar deze aandoening kan ook gelokaliseerde jeuk geven, in het bijzonder vulvaire jeuk. In de categorie ‘infectieziekten’ gaan een hiv-infectie en virale hepatitis frequent gepaard met jeuk. Ook bij patiënten met covid-19 is gebleken dat in het beginstadium een jeukend viraal exantheem kan optredem.11 Parasitaire infecties kunnen eveneens jeuk veroorzaken.

Hyperthyreoïdie – en dan vooral de ziekte van Graves – kan gepaard gaan met jeuk. Diabetes mellitus geeft nagenoeg geen chronische jeuk, behalve wanneer de diabetes slecht gereguleerd is – vulvaire jeuk houdt verband met slechte regulatie – of indirect door bijvoorbeeld diabetische neuropathie of een dermatomycose. Jeuk kan op de voorgrond staan bij systeemziekten als het syndroom van Sjögren en dermatomyositis. Ongeveer 6% van de patiënten met een maligniteit heeft gegeneraliseerde jeuk, vooral bij hematologische maligniteiten, zoals het Hodgkin-lymfoom en polycythaemia vera.2

Het acroniem ‘HUIDPASTA’ wordt vaak gebruikt als geheugensteun voor onderliggende oorzaken van gegeneraliseerde jeuk zonder zichtbare huidafwijkingen (zie kadertekst HUIDPASTA).

Neurologische aandoeningen

Deze groep omvat aandoeningen van het perifere en centrale zenuwstelsel. Neuropathische jeuk kan optreden als gevolg van een CVA. Voorbeelden van gelokaliseerde vormen van neuropathische jeuk zijn notalgia paraesthetica en brachioradiale jeuk (zie kadertekst Neuropathische jeuk).

Psychogene jeuk

Psychogene jeuk kan voorkomen bij stemmings-, angst- en waanstoornissen. Zo ervaart een derde van de patiënten in een psychiatrische instelling jeuk.12 Een depressie kan ook gepaard gaan met jeuk, waarbij er een verband lijkt te zijn tussen de ernst van de depressie en de mate van jeuk.13 Infestatiewaan is een specifieke waanstoornis waarbij jeuk een belangrijke klacht is.

Geneesmiddelen

Geneesmiddelen kunnen jeuk met huidafwijkingen, maar ook jeuk zonder huidafwijkingen veroorzaken. Geneesmiddelen die relatief frequent jeuk geven, zijn opioïden en chloroquine, vooral bij patiënten van Afrikaanse afkomst. Oncologische immuuntherapie met een checkpointremmer, zoals nivolumab, gaat frequent gepaard met jeuk.14 Meestal treedt geneesmiddel-geïnduceerde jeuk op binnen enkele weken nadat de patiënt met het geneesmiddel begonnen is. Een suspect geneesmiddel moet, als dat mogelijk is, 3 maanden op proef gestaakt worden.3 Drugsgebruik kan eveneens leiden tot jeuk.

Overige oorzaken

De ouder wordende huid kan jeuk veroorzaken; hierbij speelt uitdroging van de huid een belangrijke rol, maar ook veroudering van het immuunsysteem. Zwangerschap kan gepaard gaan met jeuk (zwangerschapsdermatosen). Bij circa 20% van de patiënten met chronische jeuk kan geen oorzaak worden aangetoond; deze vorm noemen we pruritus van onbekende origine.2

Anamnese

Aanwijzingen voor de oorzaak uit de anamnese

De eerste stap in de evaluatie van chronische jeuk is de anamnese. Gegevens uit de anamnese kunnen helpen bij het opsporen van de oorzaak van jeuk en daarnaast richting geven aan de inzet van aanvullend onderzoek. Een overzicht van de aandachtspunten voor de anamnese is als supplement bij dit artikel geplaatst.

Een van de belangrijke differentiërende vragen is hoe de huid eruitzag toen de jeuk ontstond, om onderscheid te kunnen maken tussen jeuk mét en jeuk zonder zichtbare primaire huidafwijkingen. Een tweede belangrijke differentiërende vraag is of er sprake is van gelokaliseerde of gegeneraliseerde jeuk.

Andere richtinggevende aandachtspunten in de jeuk-anamnese zijn: voorgeschiedenis van een atopische constitutie, verlichtende en verergerende factoren, en aanwezigheid van jeuk bij huisgenoten. Dit laatste punt kan een aanwijzing zijn voor scabiës. Als er sprake is van gegeneraliseerde jeuk zonder zichtbare huidafwijkingen, is een volledige internistische anamnese noodzakelijk.4

Het is raadzaam om de impact en ernst van de jeuk uit te vragen: heeft de patiënt bijvoorbeeld slaapproblemen, wat is de impact van de jeuk op werk en relaties, en zijn er aanwijzingen voor een depressie? Er zijn geen gevalideerde meetinstrumenten die als gouden standaard kunnen dienen om de intensiteit van de jeuk te bepalen, maar een visueel-analoge schaal (VAS) of numerieke ‘rating scale’ (NRS) zijn eenvoudige en behulpzame instrumenten om de intensiteit van de jeuk te volgen.

Lichamelijk onderzoek

Waar moet op gelet worden bij het lichamelijk onderzoek?

Een belangrijk aandachtspunt bij het lichamelijk onderzoek is de aan- of afwezigheid van huidafwijkingen (tabel 2).

Tabel 2

Aandachtspunten voor lichamelijk onderzoek bij chronische jeuk

Inspectie van de gehele huid, inclusief behaarde hoofdhuid, nagels en anogenitaal gebied is nodig. Huidafwijkingen kunnen soms subtiel aanwezig zijn. Scabiës kan beperkte huidafwijkingen geven. Droge huid, gekenmerkt door fijne schilfering en barstjes van de huid (craquelé), kan eenvoudig over het hoofd gezien worden.

Het is van belang onderscheid te maken tussen primaire en secundaire huidafwijkingen. Primaire huidafwijkingen wijzen op een dermatologische oorzaak. Secundaire huidafwijkingen ontstaan door chronisch krabben of wrijven, en kunnen voorkomen bij alle vormen van jeuk.

Primaire huidafwijkingen Hieronder vallen inflammatoire papels, plaques, erytheem, vesikels, bullae etc. Bij patiënten met jeuk zonder zichtbare primaire huidafwijkingen moet in eerste instantie een niet-dermatologische aandoening worden overwogen.

Secundaire huidafwijkingen Hieronder vallen huidafwijkingen ten gevolge van chronisch krabben of wrijven, zoals excoriaties, prurigo-papels, pigmentverschuivingen (hypo- of hyperpigmentatie), verdikking van de huid en lichenificatie. Secundaire huidafwijkingen kunnen passen bij een huidziekte, maar ze kunnen ook wijzen op een interne, neurologische of psychiatrische aandoening.

Gegeneraliseerde jeuk zonder primaire huidafwijkingen Hierbij is het aangewezen een volledig lichamelijk onderzoek uit te voeren. Hoewel de opbrengst van het lichamelijk onderzoek waarschijnlijk beperkt is, kan het wel richting geven voor aanvullend onderzoek.

Gelokaliseerde jeuk Bij gelokaliseerde jeuk, bijvoorbeeld anale jeuk door hemorroïden, moet het desbetreffende lichaamsgebied nauwkeurig geïnspecteerd worden.

Aanvullende onderzoek

Wanneer is aanvullend bloedonderzoek zinvol, met welke bepalingen?

Bij een patiënt met chronische jeuk zonder zichtbare primaire huidafwijkingen is het zinvol om een beperkt aanvullend bloedonderzoek te verrichten: volledig bloedbeeld met leukocytendifferentiatie, ontstekingswaarden (bezinking en CRP), ferritine, lever- en nierfunctie, TSH en de nuchtere glucosewaarde (tabel 3). Deze bepalingen zijn bedoeld als screening om onderliggende niet-dermatologische aandoeningen op het spoor te komen.

Tabel 3

Aanvullend onderzoek bij chronische jeuk

Wanneer is ander aanvullend onderzoek geïndiceerd?

Op basis van de eerste beoordeling kan op indicatie aanvullend onderzoek verricht worden. Tabel 3 geeft hier voorbeelden van. Routinematig aanvullend onderzoek, zoals beeldvormend onderzoek bij wijze van screening op een maligniteit, lijkt een te beperkte opbrengst te hebben bij patiënten met chronische jeuk die verder geen klachten hebben die wijzen op een onderliggende aandoening. Bij de selecte groep patiënten met plots ontstane, ernstige therapieresistente jeuk en een vermoeden van een maligniteit kan beeldvormend onderzoek overwogen worden.4

Wanneer is het zinvol om huidbiopten af te nemen?

Afname van een huidbiopt is vooral zinvol bij een vermoeden van een dermatologische aandoening, dus bij patiënten met primaire huidafwijkingen.

Bij patiënten met gegeneraliseerde jeuk zonder zichtbare primaire huidafwijkingen is het in de regel niet zinvol om een huidbiopt af te nemen. Slechts bij bepaalde patiënten – bijvoorbeeld ouderen > 65 jaar met ernstige, therapieresistente chronische jeuk – kan in de tweede lijn een huidbiopsie van normaal ogende huid overwogen worden om ‘onzichtbare dermatosen’, zoals non-bulleus pemfigoïd, te diagnosticeren.3

Behandeling

Behandeling van chronisch jeuk moet voor zover mogelijk gericht zijn op de onderliggende oorzaak. Bij de meeste patiënten zal de jeuk sterk afnemen of verdwijnen wanneer de onderliggende aandoening adequaat behandeld is. Als er geen oorzaak van de jeuk gevonden kan worden, blijft de behandeling beperkt tot symptomatische bestrijding van de jeuk. Hiervoor zijn meerdere behandelopties beschikbaar (tabel 4).

Tabel 4

Overzicht van de behandelopties voor patiënten met chronische jeuk van onbekende origine

Medicamenteuze behandelopties bij patiënten zonder primaire huidafwijkingen

Voor iedere patiënt met chronische jeuk gelden een aantal basisadviezen (zie tabel 4). Vooral neutrale, indifferente basiszalven zijn aan te bevelen om een droge huid te behandelen en te voorkómen. Daarnaast zijn er diverse medicamenteuze behandelopties.

Topicale therapie De eerste stap in de lokale behandeling is de toepassing van een indifferent emolliens en verkoelende preparaten, zoals levomentholcrème.

Als de eerste stap onvoldoende verlichting geeft, kunnen bij inflammatoire huidaandoeningen topicale glucocorticoïden en topicale immunomodulatoren effectief zijn. Topicale anesthetica, zoals lidocaïne, en capsaïcinecrème zijn geschikte behandelopties voor gelokaliseerde vormen van neuropathische jeuk.

De derde stap bestaat uit magistraal bereide crèmes die bijvoorbeeld doxepine, amitriptyline of gabapentine bevatten. Hoewel de middelen in deze vorm offlabel worden voorgeschreven en niet worden vergoed door de zorgverzekering, worden zij in de tweede lijn steeds vaker toegepast bij chronische jeuk.15

Systemische therapie Er is een relatief grote diversiteit aan systemische behandelingen voor chronische jeuk. Veel systemische middelen worden voor deze indicatie echter offlabel toegepast.16 Bovendien is de bewijskracht voor de effectiviteit van het merendeel van de systemische middelen laag of afwezig; de werkzaamheid is in de praktijk wisselend en er bestaat een risico op – soms ernstige – bijwerkingen.16 Sterke aanbevelingen ontbreken dan ook. De keuze voor een systemisch middel hangt in de praktijk sterk af van onder meer contra-indicaties, het bijwerkingenprofiel, patiëntkenmerken als comorbide aandoeningen, en de eigen klinische ervaringen van de behandelaar.

Antihistaminica worden frequent als eerste stap toegepast bij chronische jeuk vanwege hun gunstige bijwerkingenprofiel, maar de werkzaamheid bij chronische jeuk is meestal teleurstellend. Sederende antihistaminica hebben wel een plaats in het behandelarsenaal om de nachtrust te bevorderen bij jeuk-gerelateerde slaapproblemen.

Kortdurende behandeling met systemische glucocorticoïden kan als tweede stap overwogen worden bij patiënten met ernstige, invaliderende jeuk.

Als derde stap worden in de tweede lijn onder andere anti-epileptica, tricyclische antidepressiva, orale immunosuppressiva, opioïdantagonisten of neurokinine-1-receptorantagonisten voorgeschreven aan patiënten met chronische jeuk van onbekende origine.

Niet-medicamenteuze behandelopties

Lichttherapie met smalspectrum-UVB-straling is een behandeloptie in de tweede lijn die bij verschillende vormen van jeuk kan worden ingezet vanwege de jeuk-remmende en anti-inflammatoire effecten. Voorbeelden van geschikte indicaties voor lichttherapie zijn: eczeem, psoriasis en lichen planus, uremische jeuk, en gegeneraliseerde jeuk van onbekende origine. Hoewel de behandeling vaak slechts tijdelijk verlichting geeft, is een groot voordeel dat lichttherapie veilig ingezet kan worden bij patiënten met een contra-indicatie voor systemische therapie.

Psychotherapie is een belangrijke behandelmodaliteit voor chronische jeuk van onbekende origine. In deze categorie van behandelingen vallen onder andere psycho-educatie, relaxatietherapie, cognitieve gedragstherapie en ‘habit reversal’-technieken. Doorverwijzing naar een gz-psycholoog is te adviseren. Onderliggende psychiatrische problematiek zoals een stemmingsstoornis moet behandeld worden.

Nieuwe ontwikkelingen Voortschrijdende inzichten in de mechanismen van chronische jeuk hebben geleid tot identificatie van nieuwe aangrijpingspunten voor gerichte topicale en systemische behandeling van jeuk.8 Voorbeelden zijn nemolizumab, een interleukine-31-antagonist die in ontwikkeling is voor chronische jeuk bij huidaandoeningen, en difelikefalin, een selectieve kappa-opioïdreceptoragonist in ontwikkeling voor uremische jeuk.17-19

Wanneer moet je doorverwijzen naar de tweede lijn?

Bij twijfel over de oorzaak van de jeuk, bij een hoge ziektelast of bij onvoldoende respons op therapie na 6 weken behandeling is het aan te bevelen de patiënt te verwijzen naar de tweede lijn.4 Als bij aanvullend onderzoek klinisch relevante afwijkingen aan het licht gekomen zijn of als er een sterke klinische verdenking is op een onderliggende aandoening, is het zinvol de patiënt naar een specialist te verwijzen, bijvoorbeeld de internist.

Tot slot

Chronische jeuk is een veelvoorkomende klacht die kan optreden bij diverse huidziekten, maar kan ook een prominent symptoom zijn bij interne, neurologische en psychiatrische aandoeningen. Gezien de uiteenlopende oorzaken van chronische jeuk zonder zichtbare primaire huidafwijkingen is het noodzakelijk om te beginnen met een brede, gedetailleerde anamnese en uitgebreid lichamelijk onderzoek, gevolgd door beperkt aanvullend onderzoek om te screenen op een aantal aandoeningen. Daarna volgt zo nodig aanvullend onderzoek op indicatie.

De aanpak van chronische jeuk is afhankelijk van de onderliggende oorzaak. De behandeling van chronische jeuk van onbekende origine levert vaak therapeutische uitdagingen op. Patiënten hebben frequent een slaapstoornis, angststoornis of depressie als bijkomende aandoening; deze kan de klachten van chronische jeuk verergeren en mede leiden tot een afgenomen kwaliteit van leven. Daarom is een multimodale aanpak aan te bevelen waarin naast farmacologische interventies ook psychotherapie wordt ingezet. Tot slot is een multidisciplinaire aanpak te overwegen bij patiënten met therapieresistente chronische jeuk van onbekende origine.