Chronische artralgie: geen voorbode van reuma, maar onderdeel van het fibromyalgiesyndroom

Inleiding

Van de contacten van huisartsen met patiënten heeft 8 betrekking op klachten van het houdings- en bewegingsapparaat, terwijl bij bevolkingsonderzoek van de ondervraagden 35 aangeeft op dat moment klachten van he bewegingsapparaat te hebben en 5 pijn in een of meer gewrichten.12 Voor de huisarts is het van belang te kunnen onderscheiden of er sprake is van een belangrijke onderliggende aandoening zoals reumatoïde artritis of dat het om voorbijgaande, minder belangrijke klachten gaat.

Het komt regelmatig voor dat de patiënt gewrichtsklachten heeft zonder dat er objectieve afwijkingen worden geconstateerd. Hoe vaak zijn deze gewrichtsklachten dan de voorbode van een reumatische ziekte? De huisarts zal bij aanhouden van de klachten ook zonder dat er objectieve afwijkingen zijn, soms de behoefte hebben de patiënt te verwijzen naar een reumatoloog of internist voor verdere diagnostiek en eventuele behandeling. Hoe vaak worden bij deze patiënten afwijkingen geconstateerd? Zijn er criteria waardoor deze patiënten voor de huisarts te herkennen zijn?

Om een antwoord te krijgen op deze vragen werden de gegevens geanalyseerd van alle nieuwe patiënten bij wie in de periode juni 1986-december 1988 de diagnose ‘chronische artralgie’ zonder objectieve afwijkingen werd gesteld door één specialist, en werden deze patiënten gemiddeld 2,5 jaar later opnieuw opgeroepen voor een reumatologisch onderzoek. De gegevens van deze patiënten werden vergeleken met die van patiënten bij wie in dezelfde periode door dezelfde specialist de diagnose ‘reumatoïde artritis’ voor het eerst werd gesteld.

PatiËnten en methode

Het onderzoek, deels retrospectief, deels vervolgonderzoek, werd uitgevoerd in een grote reumatologische praktijk in een algemeen ziekenhuis in het centrum van het land. Chronische artralgie (CA) werd gedefinieerd als: langer dan 6 weken bestaande gelokaliseerde gewrichtspijn waarbij geen objectieve afwijkingen werden gevonden en dus geen classificerende diagnose kon worden gesteld. Indien de patiënt tevens voldeed aan de criteria voor fibromyalgie werd de patiënt geclassificeerd als fibromyalgiepatiënt en niet als CA-patiënt.3 Analoog aan de indeling bij artritis werd een verdeling gemaakt naar het aantal pijnlijke gewrichten: mono- (1 gewricht), oligo- (2-4) en polyarticulaire artralgie (> 4).

De anamnese omvatte vragen naar aard, lokalisatie en duur van de klachten, en de aanwezigheid en de duur van ochtendstijfheid. Alle patiënten werden reumatologisch onderzocht, waarbij een algemeen lichamelijk onderzoek werd verricht en per perifeer gewricht specifiek naar zwelling, tangentiële drukpijn en functiebeperking werd gekeken. Ook werd extra aandacht gegeven aan pijnlijke drukpunten zoals die worden gezien bij fibromyalgie.3

Het laboratoriumonderzoek bestond onder andere uit een bezinkingssnelheid van de erytrocyten, hemoglobineconcentratie (Hb), serologisch onderzoek op reuma bestaande uit een gemodificeerde Waaler-Rose-test, een latex-fixatietest alsmede een test op de aanwezigheid van antinucleaire factoren (ANF). Verder werden bepaald: een volledig bloedbeeld met leukocytendifferentiatie, de serumconcentratie van creatinine, glucose, calcium, natrium en kalium, de serumactiviteit van alkalische fosfatase (AF), ?-glutamyltranspeptidase (?GT) en creatinekinase (CK), het eiwitspectrum, de schildklierfunctie (thyroïdstimulerend hormoon (TSH) en vrij T₄ (FT₄)) en werd een volledig urineonderzoek verricht. Bij de meeste patiënten werden röntgenfoto's gemaakt van de pijnlijke gewrichten, en een aantal malen werd technetium-difosfonaatbotscintigrafie verricht: van deze onderzoeken mochten de uitslagen niet afwijkend zijn voor de diagnose CA.

In de periode juni 1986-december 1988 werd bij 74 patiënten de diagnose CA gesteld. In dezelfde periode voldeden 52 nieuwe patiënten aan de criteria voor reumatoïde artritis (RA).4

De patiënten met CA werden in april 1990 benaderd door middel van een vragenlijst aangaande de ernst van de gewrichtsklachten en opgeroepen voor een nieuw reumatologisch onderzoek. Gemiddeld was de duur van het interval tussen de diagnose CA en het vervolgonderzoek 32 maanden (SD: 4; mediaan: 30). Van de 74 CA-patiënten waren er 2 uit de regio verhuisd en weigerden 10 mee te doen, zodat uiteindelijk van 62 CA-patiënten de gegevens konden worden geëvalueerd (respons: 84). Van deze 62 werden er 57 opnieuw reumatologisch onderzocht.

Resultaten

De gemiddelde leeftijd van de 62 CA-patiënten die respondeerden, bedroeg 41,2 jaar (uitersten: 16-70). Van dezen waren 51 (82) vrouwen en 11 (18) mannen. De gemiddelde leeftijd van de 52 RA-patiënten bedroeg 57,8 jaar (22-81); 34 (65) waren vrouwen en 18 (35) mannen.

Bij de CA-patiënten bestond de pijn bij het eerste bezoek aan de reumatoloog minimaal 6 weken tot maximaal 35 jaar (mediaan: 1 jaar) en bij de RA-patiënten 6 weken tot 3 jaar (mediaan: 0,6 jaar). Van de klachten verschilde vooral de duur van de ochtendstijfheid tussen de beide groepen patiënten: bij de RA-patiënten was het mediane gemiddelde 75 min, bij de CA-patiënten 0 min. Ook de BSE was significant hoger bij de RA-patiënten, met een mediaan gemiddelde van 31 mm1e uur versus 8 mm bij de CA-patiënten (tabel).

Bij het eerste polikliniekbezoek werd de gewrichtspijn bij 63 van de CA-patiënten als poly-, bij 30 als oligo-en bij 7 als monoarticulair geduid, bij de RA-patiënten waren deze percentages bij het eerste polikliniekbezoek respectievelijk 67, 29 en 2, terwijl bij 2 nog geen specifieke lokalisatie aanwezig was. Van de frequent aangedane gewrichten bij RA, te weten de polsen, de proximale interfalangeale (PIP)-gewrichten van de handen, de metacarpofalangeale (MCP)- en de metatarsofalangeale (MTP)-gewrichten waren bij de CA-patiënten de polsen, de MCP- en de MTP-gewrichten wat minder vaak pijnlijk dan bij de RA-patiënten, de PIP-gewrichten van de handen echter weer iets vaker, maar deze verschillen waren niet significant.

Bij de RA-patiënten werd de diagnose bij 45 (86) reeds bij het eerste polikliniekbezoek gesteld, bij 3 (6) binnen 3 maanden nadien, bij 2 (4) binnen 6 maanden, bij 1 binnen 12 maanden en bij 1 patiënt pas na 26 maanden. Van de eerste 45 patiënten waren de reumatests bij 26 patiënten bij aanvang positief.

Bij het vervolgonderzoek na gemiddeld 2,5 jaar werd bij geen van de CA-patiënten de diagnose RA alsnog gesteld; 40 gaf aan meer gewrichtspijnen te hebben, 15 evenveel pijn, 25 minder pijn, terwijl 20 geen pijn meer had. Hoe langer de klachten bestonden bij het eerste bezoek aan de polikliniek, hoe kleiner de kans dat ze waren verminderd na 2,5 jaar. De gemiddelde duur van de klachten bij het eerste polikliniekbezoek was van de groep patiënten bij wie de klachten na 2,5 jaar niet waren verminderd of juist waren verergerd, significant langer dan bij patiënten bij wie de klachten waren verminderd: bij meer klachten was deze gemiddelde duur bij het eerste bezoek 8,4 jaar (SD: 6,6), bij gelijk gebleven klachten 10,1 jaar (5,5), bij minder klachten 4,8 jaar (3,1), bij geen klachten meer 2,9 jaar (4,4).

Van de CA-patiënten bleek na 2,5 jaar 1 op de 3 nog onder specialistische behandeling, van wie 10 onder behandeling van een reumatoloog, en 10 andere onder behandeling bij andere specialisten, te weten neuroloog, orthopeed of gynaecoloog. Hoewel bij het vervolgonderzoek opnieuw bij geen van de patiënten gewrichtszwellingen konden worden geconstateerd, gaven 26 patiënten (42) aan periodiek zwellingen van gewrichten te hebben; bij 10 waren de perioden zelfs langer dan 6 weken. Van de patiënten waren 19 (31) enige tijd in de ziektewet geweest wegens CA, 7 (11) waren hierdoor (gedeeltelijk) afgekeurd, 27 (43) voelden zich in het werk belemmerd, 14 (23) gebruikten pijnstillers.

Bij het vervolgonderzoek werd door de specialist bij 30 (52) van de CA-patiënten nog steeds CA zonder objectieve afwijkingen geconstateerd, 18 (32) voldeden bij het vervolgonderzoek aan de criteria van fibromyalgie.3

Beschouwing

Chronische artralgie kan voorkomen bij een scala van ziektebeelden, waaronder reumatische ziekten zoals RA, lupus erythematodes disseminatus, ziekte van Sjögren en Lyme-borreliose, bij virale infecties zoals parvovirus en HIV, bij stapelingsziekten zoals hemochromatose, endocriene stoornissen waaronder hypothyreoïdie, bij inflammatoire darmziekten, bij chronische nierinsufficiëntie en bij een aantal neurologische ziekten.56 Door een gerichte anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek kunnen deze ziekten worden opgespoord.

Wij bepaalden bij de analyse van patiënten met CA: BSE, volledig bloedbeeld, reumafactoren en ANF, creatinine, natrium, kalium, calcium, AF, ?GT, CK, TSH, en glucose en deden een volledig urineonderzoek. Serologisch onderzoek op Borrelia werd alleen bij een klinisch vermoeden van Lyme-ziekte bepaald.7 Voor hemochromatose gold dat wanneer de familieanamnese positief was, of als er karakteristieke afwijkingen aan het 2e of 3e MCP-gewricht werden gevonden bij lichamelijk of röntgenologisch onderzoek, de transferrineverzadiging werd bepaald.8 De anti-streptolysinetiter (AST) werd niet routinematig bepaald, maar alleen bij aanwijzingen voor een kort tevoren doorgemaakte streptokokkeninfectie. Het uraatgehalte in het serum werd alleen bepaald bij aanvalsgewijs optredende monoartritis of bij onbegrepen polyartritis, met name bij ouderen die diuretica gebruikten.

Er is opvallend weinig gepubliceerd over chronische artralgie zonder objectieve afwijkingen. Bij kinderen is er een relatie aangetoond tussen CA en het hypermobiliteitssyndroom.9 Een relatie met HLA-B27 werd bij CA-patiënten niet aangetoond.10 Toch zal CA door de huisarts vermoedelijk frequent worden gezien. Op onze reumatologische polikliniek vormt CA ongeveer 10 van de nieuwe verwijzingen. De hogere frequentie van positieve serumuitslagen voor reuma bij CA-patiënten dan verwacht in de bevolking (17,7 ten opzichte van 3) wijst er waarschijnlijk op dat de huisarts de patiënt sneller naar de tweede lijn verwijst bij klachten van het houdings- en bewegingsapparaat als er reumafactoren zijn gevonden.

Artralgie kan een voorbode zijn van een latere manifeste RA. Hoe langer de klachten echter bestaan, hoe kleiner de kans is op een onderliggende reumatische of andere genoemde ziekte. Bij RA-patiënten werd de diagnose in 96 van de gevallen bij poliklinisch vervolgonderzoek binnen 1 jaar gesteld, terwijl de klachten vooraf ook kort bestonden (korter dan 1 jaar). Dit komt overeen met bevindingen van een recent Amerikaans onderzoek waarbij de mediane tijd tussen de eerste gewrichtsklachten en het stellen van de diagnose RA 36 weken bedroeg (uitersten: 4 weken-> 10 jaar).11

De patiënten bij wie voor het eerst RA was gediagnostiseerd, onderscheidden zich van de CA-patiënten door het significant vaker voorkomen van een verhoogde BSE en de duidelijk langer durende ochtendstijfheid. Opvallend was ook dat de nieuwe RA-patiënten gemiddeld 20 jaar ouder waren dan de CA-patiënten. De verdeling van de gewrichtsklachten bij de CA-patiënten leek sterk op die bij de RA-patiënten, waardoor diagnostische problemen kunnen ontstaan. De meest voorkomende lokalisaties van synovitis bij kort tevoren ontstane RA zijn vooral polsen, MCP- en PIP-gewrichten van de handen en de MTP-gewrichten, de aandoening is meestal symmetrisch en moet minimaal 6 weken bestaan.4 De verschijnselen van synovitis in een vroeg stadium van RA kunnen echter subtiel zijn, terwijl de CA-patiënt vaak zwellingen van gewrichten aangeeft zonder dat die kunnen worden geobjectiveerd, zoals ook bij fibromyalgiepatiënten is beschreven.12 Hierdoor kan het onderscheid tussen RA en CA bemoeilijkt worden.

Bij klachten van pijn in de gewrichten moet onderscheid worden gemaakt tussen articulaire en periarticulaire origine van de klachten. Articulaire afwijkingen worden meestal gekarakteriseerd door drukpijn ter hoogte van de gewrichtsspleet en pijn en (of) beperking van de maximale beweeglijkheid, periarticulaire afwijkingen door extra gevoeligheid van de aangedane structuur zoals bursa, pees, peesschede, of ligament, terwijl de pijn verergert bij bewegingen waarbij deze structuur is betrokken.13

Indien vocht in een gewricht aanwezig lijkt, is een diagnostische punctie geïndiceerd voor onderzoek naar kristallen, aantal en type van aanwezige cellen en zo nodig voor het kweken van de synoviale vloeistof.

De aard van de klachten kan een aanwijzing zijn voor de oorzaak ervan: een geblokkeerd gewricht wijst op een mechanisch probleem, ernstige pijn in rust of 's nachts, of pijn die steeds verder toeneemt over een periode van dagen tot weken wijst op een ernstige onderliggende aandoening. Hoewel zowel RA-patiënten als CA-patiënten pijn in de gewrichten hebben, kan de pijnbeleving mogelijk verschillend zijn. Onderzoek hiernaar is ons niet bekend, maar bij fibromyalgie versus RA is dit verschil in pijnbeleving aangetoond.14

Bij dit, deels retrospectieve, onderzoek naar het beloop van CA-klachten bij patiënten verwezen naar een reumatologische polikliniek, bleek dat gemiddeld 2,5 jaar na het eerste bezoek 20 van de patiënten geen pijn meer had, 25 minder pijn, 15 nog even veel pijn, en 40 meer pijn, terwijl bij een derde van de patiënten fibromyalgie was ontstaan, maar bij geen van de patiënten alsnog een inflammatoire gewrichtsziekte. CA kan worden beschouwd als een onderdeel van het ‘chronische benigne pijnsyndroom van het bewegingsapparaat’ waartoe fibromyalgie eveneens gerekend wordt en lijkt tevens samenhang te tonen met het chronische-moeheidsyndroom.3 1516 Zo bleek bij een onderzoek in een reumatologische praktijk in Australië 54 van fibromyalgiepatiënten tevens artralgie te hebben.15 Fibromyalgieklachten kunnen echter in de loop van de tijd sterk variëren.17 Hoewel CA een benigne beloop blijkt te hebben, heeft ruim de helft van de patiënten na 2,5 jaar nog steeds evenveel of meer last, en leidt CA bij een aantal patiënten tot ziekteverzuim en zelfs tot afkeuring.

Door de opzet van het onderzoek vanuit de tweede lijn kan alleen gegist worden naar de grootte van het probleem in de eerste lijn. Gezien de prevalentie van 5 voor CA in de bevolking en de aanzienlijke morbiditeit van CA is verder onderzoek in de eerste lijn wellicht zinvol. Van praktisch belang is dat hoe langer de klachten bestaan zonder aantoonbare afwijkingen, hoe kleiner de kans is dat er een ernstige onderliggende ziekte aanwezig is, echter hoe groter ook de kans is dat deze klachten niet overgaan of juist verergeren.

In het algemeen hoeft het onderscheid tussen RA en CA voor de huisarts geen probleem op te leveren. RA is immers een aandoening met objectieve afwijkingen, in tegenstelling tot CA. Het herkennen van de relatie van CA met fibromyalgie is van belang voor de prognose en voor de verdere aanpak door de huisarts.