In een opiniërend artikel dat eerder dit jaar in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde verscheen, werd betoogd dat de uitkomst van behandeling van patiënten met een geruptureerd aneurysma door centralisatie kan verbeteren.1 De auteurs beriepen zich daarbij op 2 recente studies: de Amsterdamse AJAX-trial en de Britse IMPROVE-trial.2,3 Bij hun denkwijze zijn wel enige kanttekeningen te plaatsen.
Volgens de auteurs betekent centralisatie dat patiënten de voordelen van endovasculaire expertise genieten wanneer zij voor een geruptureerd aneurysma behandeld worden. Maar juist de AJAX-trial heeft aangetoond dat er geen verschil is in uitkomst tussen patiënten die een open of een endovasculaire behandeling hadden ondergaan.
Vervolgens nemen de auteurs de conclusie uit de AJAX-trial over dat de resultaten bij open chirurgie beter zijn dan op grond van de literatuur verwacht kon worden. Zij schrijven dit toe aan centralisatie van zorg. Waar zij aan voorbijgaan is dat de afgelopen 5 à 10…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Centraliseren behandeling geruptureerd aneurysma
Geachte familie Akkersdijk, interessante en terechte overwegingen. Al langer is te zien dat de markt zichzelf regelt, onafhankeljk van de eventueel beschikbare evidence. Zo ook in dit geval. Maatschappelijke trends hebben namelijk vaak een sterker effect op onze organisaties dan wetenschappelijk bewijs. In het geval van de behandeling van het geruptureerde aneurysma is dit niet geheel onterecht. Het wetenschappelijk bewijs voor centralisatie zal op het niveau van de p-waarde nooit te leveren zijn wegens te kleine aantallen. Ook de AJAX trial bleek achteraf underpowered, omdat de open arm het geheel onverwacht zoveel beter deed. Waarschijnlijk had dit te maken met centralisatie en 24-uurs beschikbaarheid van een dedicated team, inclusief level 3 IC. Eigenlijk zou o.b.v. de resultaten van de AJAX en IMPROVE trials een nieuwe hypothese moeten worden geformuleerd met nieuwe power berekening voor het aantal te includeren patienten, waarbij een verschil in mortaliteit en majeure morbiditeit van enkele procenten als klinisch relevant moet worden beschouwd. Zo'n grote trial zal er wel nooit komen. Bovendien zal het implanteren van endoprotheses voor een geruptureerd aneurysma gewoon doorgaan en ontwikkelt de techniek zich verder. Om nog betere resultaten te bereiken zal zelfs binnen een centrum straks niet meer iedere vaatchirurg een endoprothese implanteren. De aantallen zijn voor individuele chirurgen immers in een centrum ook te laag. 'Practice makes perfect', de interventiecardiologen gingen ons voor, ook in een centrum kan niet iedereen alles meer doen.
Dink Legemate, vaatchirurg