Casuïstiek van overleden patiënten

Stel, u werkt als specialist in een algemeen ziekenhuis. Tijdens uw dienst wordt een 54-jarige man opgenomen met een keto-acidotische ontregeling van een recent geconstateerde diabetes mellitus bij een reeds bekende neuro-endocriene tumor. Patiënt is enkele weken daarvoor begonnen met behandeling vanwege diabetes mellitus. Ondanks snel ingrijpen ontstaat kort na opname ventrikelfibrilleren en de daaropvolgende reanimatie is niet succesvol. Bij obductie wordt naast de bekende neuro-endocriene tumor geen aanvullende verklaring gevonden voor het plotselinge overlijden. U vraagt zich af of de gekozen diabetesbehandeling bij patiënten met een neuro-endocriene tumor kan leiden tot een dergelijke ernstige keto-acidotische ontregeling en besluit hierover een artikel te schrijven. Uw voorkeur gaat uit naar een zo gedetailleerd mogelijke beschrijving van de betreffende patiëntencasus en denkt dat dat mogelijk is mits de nabestaanden daarvoor toestemming geven. Maar is dat juist?

Binnen de geneeskunde kan het van grote waarde zijn om over interessante medische casuïstiek te publiceren in wetenschappelijke tijdschriften. Zo bevat het NTvG de rubriek ‘Klinische les’, die auteurs de gelegenheid biedt om opvallende of zeldzame ziektegeschiedenissen voor het voetlicht te brengen.

De vraag is welke spelregels gelden voor het publiceren van dergelijke casusbeschrijvingen. Moet daarvoor altijd toestemming worden gevraagd aan betrokken patiënten? Zo ja, wat te doen als deze naar een onbekende bestemming zijn verhuisd of inmiddels zijn overleden? Alweer bijna 30 jaar geleden ontstond discussie over publicatie van gegevens uit de medische dossiers van de in 1891 overleden Theo van Gogh en die van zijn broer, schilder Vincent.1,2

In deze bijdrage gaan we in op de spelregels voor publicatie van patiëntencasussen, met bijzondere aandacht voor situaties waarin de betrokkenen hiervoor geen toestemming kunnen geven doordat ze zijn overleden of doordat contactgegevens ontbreken. We menen dat daaraan behoefte is, in elk geval bij auteurs van dergelijke casusbeschrijvingen, maar mogelijk ook bij tijdschriftredacties.

Belangrijkste spelregels

De belangrijkste regels voor het publiceren van patiëntencasuïstiek vloeien voort uit de privacywetgeving, te weten de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo). Welke regels voor het publiceren van een patiëntencasus zijn hieruit af te leiden?

Anoniem of met toestemming

Bij publicatie van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, maar ook bij presentatie van een klinische les ten behoeve van onderwijs geldt sinds jaar en dag dat de patiënt daarbij bij voorkeur volledig anoniem blijft.3 Kan men aan dit uitgangspunt voldoen, dan is de genoemde wetgeving niet van toepassing. Dat laatste betekent simpelweg dat de wetgeving aan het publiceren van een casus geen verdere eisen stelt, zoals het vragen van toestemming.

Probleem is echter dat het door de groeiende hoeveelheden beschikbare gegevens en de technologische vooruitgang steeds lastiger wordt om een casus volledig te anonimiseren. Bijvoorbeeld wanneer een casus melding maakt van een zeldzame genetische variant of ziekte die is vastgesteld bij de betrokkene. Uit de AVG volgt dat een casusbeschrijving die weliswaar geen direct herleidbare patiëntgegevens bevat, maar waaruit via spontane herkenning of koppeling van gegevens toch een patiënt herkend kan worden, doorgaans niet voor anoniem kan doorgaan. Van een ‘AVG-proof’ anonimisering kan pas worden gesproken als het voor een ander dan de onderzoeker in redelijkheid – dat wil zeggen zonder een onevenredige inzet van mankracht, tijd en middelen – niet meer mogelijk is de identiteit van de patiënt uit de casus te achterhalen.

Wanneer (volledige) anonimisering uiteindelijk geen optie is, bijvoorbeeld omdat de casus door het weglaten van bepaalde details zijn functie in het artikel zou verliezen, of wanneer men eraan twijfelt of aan de eis van volledige anonimisering kan worden voldaan, zullen de auteurs de betrokkene voor publicatie van de casus om toestemming moeten vragen. Die toestemming moet vrij zijn en dus zonder problemen geweigerd kunnen worden, maar hoeft op grond van wetgeving niet in de vorm van een handtekening te worden gegeven: men kan volstaan met een aantekening in het medisch dossier of daartoe bestemde registratie. Zolang maar aangetoond kan worden dát de betrokkene heeft ingestemd wanneer het tijdschrift hierom vraagt. Een handtekening is overigens wel de standaard die de meeste wetenschappelijke tijdschriften verlangen.4

Het toestemmingsvereiste, geldend bij niet-anonieme publicatie, blijft ook na het overlijden van de patiënt van kracht. Dit volgt uit het medisch beroepsgeheim dat ‘over het graf heen reikt’. Anders gezegd: een casus niet (volledig) anoniem publiceren, betekent ook na overlijden van de patiënt een doorbreking van het beroepsgeheim waarvoor de patiënt in principe toestemming had moeten geven.

Probleem bij overleden patiënt

Hoe nu te handelen wanneer een onderzoeker pas ná overlijden van de betrokkene op het idee komt om over zijn of haar casus te publiceren? Is het vragen van plaatsvervangende toestemming aan de nabestaanden, zoals de onderzoekers uit het begin van dit artikel deden, dan voldoende? Sommige tijdschriften vragen om toestemming van nabestaanden, The BMJ is daarvan een voorbeeld.5 Wij achten dit voldoende noch wenselijk. Uiteraard is het van belang om na te gaan hoe nabestaanden tegen niet-anonieme publicatie aankijken en of zij op de hoogte zijn van eventuele wensen van de overledene, maar juridisch gezien kan, althans naar Nederlands recht, hun toestemming niet die van de overledene vervangen. Bovendien is het moreel gezien niet in alle gevallen wenselijk om nabestaanden hierover te benaderen: denk bijvoorbeeld aan ouders die recent een kind hebben verloren.

Betekent dat dat een belangrijke, maar niet (volledig) te anonimiseren casus van een overledene nooit zonder diens eerdere – bij leven gegeven – toestemming kan worden gepubliceerd, ook niet als de betrokkene tientallen jaren geleden is gestorven? Dat standpunt gaat ons te ver. Eerder werd in dit tijdschrift al naar voren gebracht dat het tijdsverloop na overlijden een zekere ‘eroderende’ werking heeft op de geheimhoudingsplicht, in die zin dat het belang van geheimhouding door het verstrijken van de tijd kan afnemen terwijl andere belangen, zoals het wetenschappelijke of educatieve belang van publicatie van bijzondere of exemplarische casuïstiek, aan gezag winnen.6,7 Hierbij menen wij dat pas na één generatie van de eroderende werking van de tijd gesproken kan worden. In veel landen kan overigens pas na een termijn van 50 of 70 jaar na overlijden (soms zelfs 100 jaar, gezien de toegenomen levensverwachtingen) van een ‘uitgewerkte geheimhoudingsplicht’ worden gesproken: dit komt dan overeen met respectievelijk de openbaarheid van overlijdensakten en het aflopen van auteursrecht in deze landen.8

Ons standpunt is dan ook dat er in bijzondere situaties ruimte moet zijn om van de toestemmingsregel af te wijken. Voorwaarde is dan wel dat volledige anonimisering van een casus geen optie meer is, en dat de belangen die in het concrete geval in het geding zijn zorgvuldig zijn afgewogen.6 Deze stelling volgt ook uit de richtlijnen van het internationale Committee on Publication Ethics.9

Bij die afweging zou naar ons idee in elk geval rekening gehouden moeten worden met de volgende factoren, door de onderzoeker die wil publiceren dan wel door de instantie die daarop toezicht houdt: (a) de periode die is verstreken na het overlijden van de betrokkene (hoe langer, hoe beter), (b) het wetenschappelijke belang van de publicatie van de casus in niet volledig geanonimiseerde vorm, (c) de gevoeligheid van de gegevens die worden gepubliceerd, (d) eventuele aanwijzingen dat de betrokkene hiertegen bezwaar zou hebben gehad, en (e) de wensen van de nog in leven zijnde familieleden van de betrokkene nadat zij over het voornemen tot herleidbare publicatie zijn geïnformeerd.

Beoordeling van de casus

Bij de casus van de 54-jarige man aan het begin van dit artikel is op zijn minst twijfel mogelijk over de vraag of deze anoniem kan worden gepubliceerd. Daarom dient aan de hand van bovenstaande criteria te worden nagegaan of publicatie aanvaardbaar is.

Het tijdsverloop speelt in de casus geen rol van betekenis. Daarom moeten de onderzoekers allereerst kunnen aantonen dat publicatie van de casus in mogelijk identificerende vorm noodzakelijk is voor het te dienen medisch-wetenschappelijke belang. In deze casus kan dat belang bijvoorbeeld liggen in het feit dat er een ongewenste medicamenteuze bijwerking wordt vermoed bij een patiënt met een zeldzame aandoening. Daarnaast moeten de onderzoekers, mits de familiaire situatie dat toestaat, contact opnemen met de partner of kinderen om uit te zoeken of de patiënt mogelijk bezwaar zou hebben gehad tegen publicatie, en hoe zij daar zelf tegen aankijken.

Komen de onderzoekers op grond van het voorafgaande en eventueel geadviseerd door een ethische commissie tot de conclusie dat publicatie van de casus aanvaardbaar is, dan is het uiteraard aan de redactie van het betreffende wetenschappelijke tijdschrift om te beoordelen of zij tevens verantwoording wil dragen voor publicatie.

Als patiënt niet meer traceerbaar is

Een min of meer vergelijkbare situatie dient zich aan wanneer een onderzoeker de ziektegeschiedenis wil publiceren van een niet meer te traceren patiënt die indertijd geen toestemming heeft verleend. Ook in deze omstandigheid moet publicatie van een niet (volledig) geanonimiseerde casus volgens ons niet op voorhand uitgesloten zijn. Tegelijkertijd mag je hier verwachten dat er nóg strenger wordt getoetst aan de criteria die hierboven werden genoemd. Bovendien moet vaststaan dat de onderzoeker een redelijke inspanning heeft verricht om de verblijfplaats van de patiënt te achterhalen.

Conclusie

Onderzoekers die na overlijden van een patiënt diens casus willen publiceren, hebben een probleem wanneer de wetenschappelijke of educatieve waarde van de casusomschrijving verloren gaat zodra de casus geanonimiseerd wordt. Toestemming vragen aan de betrokkene, zoals het beroepsgeheim vereist, is immers niet meer mogelijk. Die vlieger gaat ook op wanneer de patiënt uit een ziektegeschiedenis niet meer traceerbaar is.

Dat toestemming vragen niet meer mogelijk is, hoeft wat ons betreft echter niet te betekenen dat de weg naar niet-anonieme publicatie hermetisch is afgesloten. We denken dat er ruimte blijft voor publicatie wanneer alle belangen die in het concrete geval in het geding zijn, inclusief die van nabestaanden, zorgvuldig zijn afgewogen door de onderzoeker en de tijdschriftredactie. Omdat dit soort afwegingen niet eenvoudig zijn, is te overwegen een ethische commissie om advies te vragen.