Cannabisgebruik en onbehandelde HIV-infectie: weinig bekende risicofactoren voor vroegtijdig perifeer arterieel vaatlijden

- A 32-year-old woman presented with a painful leg and a gangrenous big toe. Her medical history included HIV-infection that had remained untreated for 8 years. In addition, she had smoked about 10 cannabis-cigarettes daily during the previous 15 years. Physical examination and angiography confirmed the presence of severe peripheral artery disease in the left lower leg. She received a femorodistal bypass graft but the gangrene was progressive, ultimately necessitating a lower leg amputation. Histopathological examination revealed intimal fibrosis and thrombosis with recanalisation in combination with fragmentation of the internal elastic membrane. Peripheral artery disease is often associated with lower extremity ischaemia, mostly affecting elderly patients and almost always caused by atherosclerosis. When ischaemic symptoms manifest themselves in young individuals (< 40 years), rare causes of obliterative arterial disease, such as inflammation or post-traumatic vascular injury, must be excluded. Use of cannabis and untreated HIV infection are both relatively unknown risk factors for the onset of premature non-atherosclerotic arterial disease. Stopping the smoking of cannabis appears to have a favourable effect on the ischaemic symptoms. Whether treatment of HIV-infection can affect the course of premature peripheral vascular disease is unknown. When deciding whether or not to give antiviral therapy, care providers should also consider the increased cardiovascular mortality rates associated with these treatment regimens. In the case described, the HIV-infection was considered the most likely cause of the peripheral artery disease, based on all the histopathological findings.

Samenvatting

Een 32-jarige vrouw meldde zich met pijn in het been en een ontstoken grote teen. Haar voorgeschiedenis vermeldde langdurig cannabisgebruik (dagelijks ongeveer 10 cannabissigaretten gedurende 15 jaren) en een 8 jaar onbehandelde infectie met HIV. Bij lichamelijk onderzoek en angiografie werd ernstig perifeer arterieel vaatlijden (PAV) van het linker onderbeen aangetoond. Ondanks revascularisatie door middel van een femorodistale bypass bleek het voetgangreen progressief, hetgeen uiteindelijk een onderbeenamputatie noodzakelijk maakte. Bij histopathologisch onderzoek werden intimafibrose en trombose met rekanalisatie, alsmede fragmentatie van de membrana elastica interna gevonden. Bij PAV is er een doorbloedingsstoornis van veelal de onderste extremiteiten, waardoor meestal oudere patiënten worden getroffen en waarvan de oorzaak nagenoeg altijd atherosclerose is. Als ischemische symptomen zich openbaren bij jonge individuen (< 40 jaar) moeten andere ziektebeelden, waaronder vaatontstekingen of posttraumatische vaatletsels, als oorzaak worden uitgesloten. Zowel cannabisgebruik als onbehandelde HIV-infecties kunnen het ontstaan van PAV op jonge leeftijd bevorderen. Stoppen met cannabis lijkt een gunstig effect te hebben op de ischemische symptomen. Echter, het is onbekend of behandeling van de HIV-infectie het beloop van vroegtijdig PAV kan beïnvloeden. Bij deze beslissing moet het gegeven dat antivirale therapie bij HIV een verhoogd cardiovasculair risico met zich meebrengt, worden meegewogen. Bij de besproken patiënt werd op basis van het geheel van de histopathologische bevindingen de HIV-infectie als oorzaak van het PAV het waarschijnlijkst geacht.