C-seal tegen naadlekkage bij colorectale anastomosen

Bijdragen in de rubriek Nieuwe technieken gaan over technische mogelijkheden binnen de geneeskunde, die nieuw zijn omdat er nog niet veel evidence is, maar waarvoor de beschikbare evidence toch zo interessant is, dat lezers de informatie nuttig zullen vinden. Of de beschreven technieken na verder onderzoek uiteindelijk tot de gangbare medische praktijk zullen gaan behoren, zal moeten blijken.

Welke techniek?

In het Universitair Medisch Centrum Groningen werd in samenwerking met Polyganics de C-seal ontwikkeld.1 De C-seal is een sheath, een beschermhuls, van biologisch afbreekbaar polyurethaan die met een circulaire niettang aan de binnenkant van de darm, net boven de colorectale anastomose wordt bevestigd om het lekken van darminhoud naar omliggende weefsels te voorkomen.

Als tijdens een operatie de circulaire niettang is uitgepakt, wordt het niettangkopje apart genomen en wordt de C-seal hierop bevestigd met behulp van plakstrips. Het kopje (met de daarop bevestigde C-seal) wordt zoals gebruikelijk in de aanvoerende darmlis gepositioneerd. Vervolgens wordt de niettang in de rectumstomp opgevoerd, verbonden met het kopje, en op de gebruikelijke wijze afgevuurd. Hierdoor wordt de C-seal gelijktijdig met de anastomose vastgeniet. Als de niettang in zijn geheel, met het kopje erop vast, uit de anus wordt verwijderd, wordt de C-seal ook naar buiten getrokken, waardoor deze zich ontplooit. De C-seal wordt buiten het lichaam van het nietapparaat afgeknipt. Daardoor blijft een klein stukje door de anus naar buiten steken.

De C-seal beschermt de anastomose en de rectumstomp doordat darminhoud via de C-seal naar buiten wordt geleid (figuur). Daarnaast voorkomt de C-seal lekkage van darminhoud bij partiële dehiscentie ter hoogte van de naad, of distaal daarvan. Hierbij wordt er van uitgegaan dat een naaddehiscentie meestal optreedt ten gevolge van ischemie van het distale deel van de naad, of door mechanisch falen. Bij ischemie van de aanvoerende darmlis zal de C-seal niet werken omdat de verankering aan het weefsel dan faalt.

Afhankelijk van de vochtigheid van het milieu in de darm (wel of geen ontlastend stoma) duurt het 1 tot 10 weken totdat de C-seal oplost en via de natuurlijke route uit het lichaam verdwijnt.

De C-seal kan hygiënische ongemakken bij de patiënt veroorzaken (soiling). Door de C-seal na iedere stoelgang schoon te douchen en de patiënt absorberend verband te laten dragen, kunnen deze ongemakken worden verlicht.

Op http://www.jove.com/index/details.stp?ID=2223 is een filmpje te zien waarin de C-seal toegepast wordt.2

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

Naadlekkage is een gevreesde complicatie van colorectale chirurgie. Ze gaat gepaard met een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit, zowel gedurende de opname als in het postoperatieve beloop. Met name de lager gelegen naden hebben een hoge kans op lekkage. De incidentie van naadlekkage bij een colorectale anastomose ligt momenteel rond de 11%.3,4 De C-seal is een nieuw product dat mogelijk het optreden van naadlekkage kan voorkomen.

Welke indicaties?

De C-seal kan worden gebruikt bij geniete colorectale anastomosen tot maximaal 15 cm afstand van de anus. Deze anastomosen worden meestal toegepast bij rectum- of sigmoïdcarcinoom of diverticulitis. De C-seal kan gebruikt worden bij elk type anastomose, zoals end-to-end-, side-to-side- en side-to-end-anastomosen.

Welk probleem wordt hiermee opgelost of welke techniek vervalt?

De C-seal voorkomt lekkage van feces naar het omliggende weefsel. Daarnaast krijgt het weefsel meer tijd om een defect te overbruggen, zonder dat er lekkage van darminhoud optreedt. Naaddehiscentie wordt op zich niet voorkomen.

Wat is er bekend over effectiviteit?

Op dit moment is de C-seal bij 50 patiënten toegepast in een haalbaarheidsstudie.1 Dit gebeurde in 6 ziekenhuizen. De resultaten zijn bemoedigend en worden binnenkort gepubliceerd.

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

De C-seal is compatibel met alle circulaire niettangen die bij het aanleggen van colorectale anastomosen gebruikt worden. Hierdoor is het voor chirurgen die gewend zijn deze niettangen te gebruiken niet moeilijk de C-seal-procedure te leren.

Toekomstverwachting

De planning is in 2011 een gerandomiseerd onderzoek te starten naar de waarde van de C-seal bij het verlagen van de incidentie van naadlekkage; hiervoor zullen enkele honderden patiënten nodig zijn.

Waar in Nederland?

De C-seal werd in het Universitair Medisch Centrum Groningen ontwikkeld, in samenwerking met Polyganics.1 Voor een haalbaarheidsstudie werd de C-seal toegepast in 6 ziekenhuizen (Universitair Medisch Centrum Groningen, Medisch Centrum Leeuwarden, Laurentius Ziekenhuis te Roermond, Ommelander Ziekenhuis Groep te Delfzijl en Winschoten, Wilhelmina Ziekenhuis Assen, en Antonius Ziekenhuis te Sneek). De planning is in 2011 een onderzoek met de C-seal te starten in meerdere Nederlandse ziekenhuizen.