Je bent arts, je bent ambitieus en je bent zwanger. Wat doe je dan? Doorgaan tot het eigenlijk niet meer verantwoord is, blijkt uit gesprekken die NTVG met jonge dokters voerde. ‘We zijn opgeleid met het idee: niet piepen.’
artikel
‘Toen ik 20 weken zwanger was, werkte ik vijf dagen per week op de spoedeisende hulp, gemiddeld tien uur per dag. Ik kreeg last van harde buiken en de verloskundige drukte me op het hart minder te gaan werken, maar dat durfde ik niet aan te geven. Pas toen ik vijf weken later van mijn fiets op mijn buik viel en de baby gecontroleerd moest worden, drong het tot me door dat ik zo niet verder kon.’
Aan het woord is aios huisartsgeneeskunde Juul Leijssen. Ze beviel uiteindelijk een paar dagen na het begin van haar zwangerschapsverlof – vijf weken voor de uitgerekende datum. De vraag of de vroeggeboorte van haar inmiddels zes maanden oude zoontje te maken had met het harde doorwerken tijdens de zwangerschap, spookt af en toe nog door haar hoofd. Waarom had ze niet eerder gezegd dat ze het rustiger aan wilde doen?
Het combineren van werk met zwangerschap is vaak lastig, ziet Monique van Beukering, bedrijfsarts bij Zorg van de Zaak en onderzoeker bij Amsterdam UMC. Ze promoveerde in 2022 op een onderzoek naar werken tijdens de zwangerschap. Het baart haar zorgen dat zwangere dokters het gevoel hebben te moeten kiezen tussen hun carrière en collega’s en de gezondheid van zichzelf en hun kind. ‘Ze denken dan: “Ik voel me niet goed, maar straks krijg ik geen goede beoordeling, kan ik niet door met mijn opleiding of krijg ik geen werkplek als specialist.” Het werk gaat voor de zwangerschap en dat is echt zonde.’
Zwangere artsen blijken inderdaad met zulke vragen te worstelen. Moeten ze doorgaan met diensten? Of met lang staan tijdens operaties? Voor dit artikel sprak NTVG meerdere vrouwen die reageerden op onze LinkedIn-oproep om zwangerschapservaringen met ons te delen. Veel van hen werken in het ziekenhuis, maar ook extramuraal werkende dokters reageerden. Een aantal van hen wilde daarover alleen vertellen als dat anoniem mocht. Dat geeft wel aan hoe gevoelig het ligt.
‘Ik ben toch niet ziek?’
Wat maakt dat zwangere artsen zo lang doorbuffelen? Schuldgevoel tegenover collega’s speelde een belangrijke rol, vertelt arts-microbioloog Andrea Bruning: ‘Je hebt toch het gevoel dat je je collega’s opscheept met jouw wens tot een kleintje, zelfs als ze het je van harte gunnen. Hun dienstroosters worden intensiever.’
Aios interne geneeskunde Louise van Galen herkent dat: ‘Tijdens de zwangerschap van mijn derde zoon had ik last van bloedarmoede en harde buiken, maar ik wilde mijn collega’s niet met extra werk opzadelen. Bovendien: ik houd van mijn werk, en ik zag andere zwangeren ook gewoon doorgaan – artsen hebben een enorm arbeidsethos. Ik dacht: ik ben toch niet ziek?’
Gynaecoloog Maaike Oonk herkent de spagaat waar aiossen en opleiders in zitten. Als opleider bij het UMCG ziet ze dat de opleidingstijd een enorm drukke periode is, waarin aiossen niet alleen het gevoel hebben zich altijd van hun beste kant te moeten laten zien, maar bovendien met allerlei life-events te maken krijgen: ‘Vaak krijgen ze in deze jaren ook kinderen en kopen ze een huis, terwijl ze nog helemaal niet weten waar ze zich op de lange termijn zullen settelen.’ De afspraak op haar afdeling is – conform de CAO – dat dokters geen nachtdiensten meer hoeven te doen zodra ze hun zwangerschap hebben gemeld. ‘Hoewel de aiossen daarin heel loyaal zijn tegenover elkaar, is dat wel lastig met het rondkrijgen van het rooster. Zeker nu de instroom van aiossen hier steeds minder wordt en het ouderschapsverlof is uitgebreid.’
Maar het combineren van zwangerschap en werk wordt niet per se makkelijker als je geen arts-assistent meer bent. ‘Als jonge klare wil je laten zien dat je alles aankunt,’ zegt Bruning, die tijdens haar derde zwangerschap net klaar was met haar opleiding tot medisch specialist: ‘Zo stond ik met 32 weken zwangerschap een extra 24-uursdienst te doen, zonder dat iemand me dat gevraagd had. Omdat ik dacht: ik voel me goed, dus laat mij het maar doen.’
Miskramen en groeivertraging
Wat is de invloed van werkcondities op de zwangerschap? Die vraag blijkt best lastig te beantwoorden. Van Beukering: ‘Je moet het doen met associaties uit vragenlijst- en observationeel onderzoek. Je kunt geen RCT doen waarbij je de ene groep werkende zwangeren blootstelt aan risicofactoren, zoals chemische stoffen en nachtdiensten, en de andere niet, dat is niet ethisch. Toch valt uit verschillende systematische reviews en meta-analyses wel te concluderen dat lange werkdagen, fysiek zwaar werk, een hoge werkdruk en het doen van onregelmatige diensten verband houden met negatieve zwangerschapsuitkomsten zoals miskramen, groeivertraging en vroeggeboorte.’
In de wetenschappelijke literatuur worden verschillende manieren genoemd waarop deze effecten tot stand komen. Zo kunnen zwaar tillen, lang staan en lange werkdagen de bloedtoevoer naar de placenta verminderen en kan een hoge werklast door toename van catecholamines leiden tot meer samentrekken van de baarmoeder. Nachtdiensten kunnen via verschillende mechanismen leiden tot verminderde foetale groei, vroeggeboorte en verhoging van de bloeddruk van de zwangere. Zo kan ’s nachts werken leiden tot afname van aldosteron, dysregulatie van foetale hormonen en vrijkomen van pro-inflammatoire cytokines.
Verder kwam uit Amerikaans vragenlijstonderzoek naar voren dat artsen in vergelijking met de algemene bevolking ouder zijn tijdens hun eerste zwangerschap en een hoger risico hebben op onvruchtbaarheid, een miskraam of vroeggeboorte. Deze studie vormde voor hoogleraar Gynaecologie en verloskunde Marc Spaanderman (MUMC+ en Radboudumc) aanleiding om de discussie aan te zwengelen over het werkklimaat in ons eigen land voor vrouwelijke artsen met een kinderwens. ‘Wij mogen ons als beroepsgroep ook in Nederland kritisch afvragen of wij de juiste sfeer en omstandigheden creëren. Hoe hoog is de druk op onze arts-assistenten? Hoe groot zijn de verwachtingen, niet alleen van de opleiders, maar ook van het team? Vaak is er impliciet een hoog arbeidsethos, en zijn mensen zich sterk bewust van de effecten die het op de achterblijvers zal hebben als zij uitvallen.’
Met stomheid geslagen
De sfeer en omstandigheden in het ziekenhuis kunnen nog wel wat verbeterd worden, vertelt een huisarts wier naam bij de redactie bekend is. Toen zij als anios kindergeneeskunde bij 20 weken zwangerschap bij haar leidinggevende aankaartte dat ze het zwaar had, werd dat voor haar gevoel afgedaan als gezeur: ‘Ik was met stomheid geslagen toen hij zei: In Afrika werken zwangere vrouwen tot de dag van de bevalling op het veld en staan ze er de dag erna weer.’
Van Galen ziet ook stoerdoenerij onder zwangere dokters zelf: ‘Zo van: kijk, ik heb mijn zwangerschapsverlof bij 36 weken gehaald en nog tot laat in de zwangerschap diensten gedaan. Dat helpt niet bij het aangeven van je grenzen als het bij je eigen zwangerschap wat minder lekker loopt.’
Dat ervoer Van Galen zelf ook. Ze meldde zich met tegenzin gedeeltelijk ziek toen ze rond de 20 weken zwanger was en last had van zwabberbenen, oorsuizen, hartkloppingen, harde buiken en slapeloosheid. ‘We zijn toch opgeleid met het idee: je bent stoer en je piept niet.’
SEH-arts Heleen Lameijer had vanaf 14 weken bekkenklachten en harde buiken, maar wilde niet naar de bedrijfsarts: ‘Ik houd van mijn werk en had helemaal geen zin om minder te werken.’ Op een gegeven moment leidde ze als teamleider een reanimatie vanaf een stoel. ‘Dat had ik achteraf niet moeten doen, maar ik haalde er ook een bepaalde kracht uit.’ Tegelijkertijd keek ze met enige jaloezie naar een zwangere verpleegkundige die ‘therapeutisch’ ging werken.
Toen de verloskundige Lameijer bij 32 weken zwangerschap vertelde dat ze moest stoppen met werken vanwege zorgen om de groei van haar baby, was ze verdrietig, maar ook opgelucht. Het hielp dat haar collega’s binnen no time al haar diensten overnamen en heel lief reageerden: ‘Het is fijn als er ook voor jou als zorgverlener gezorgd wordt. En zo’n zwangerschap is eigenlijk maar heel tijdelijk. Die twee weken dat je eerder met verlof gaat, is niets op een hele carrière.’
Regels en richtlijnen
Hoe zit het met de voorwaarden op papier? In de Arbeidstijdenwet staat dat alle zwangere werknemers een aantal extra rechten hebben, waaronder het recht op extra pauzes (zie kader ‘Extra rechten zwangere werknemers’). Daarbij wordt ook vermeld dat een werkgever een zwangere, ongeacht de zwangerschapsduur, moet vrijstellen van nachtdienst, ‘tenzij de werkgever aannemelijk maakt dat dit redelijkerwijs niet van hem kan worden gevergd’.
De regels en richtlijnen voor zwangere arts-assistenten en medisch specialisten die in een ziekenhuis in loondienst werken, staan vastgelegd in twee verschillende CAO’s: een voor de algemene ziekenhuizen en een voor de universitaire medische centra. Er zitten een paar verschillen tussen. Zo staat in eerstgenoemde CAO dat een zwangere werknemer na de derde maand van de zwangerschap tot terugkeer op de werkvloer geen onregelmatige diensten hoeft te doen. Voor de wegvallende onregelmatigheidstoeslag ontvangt de zwangere dokter een financiële tegemoetkoming.
Volgens de CAO van de academische centra mogen zwangeren tot zes maanden na de bevalling niet verplicht worden tot het doen van avond- of nachtdiensten. Voor het wegvallen van deze onregelmatige diensten krijgt de zwangere dokters geen financiële compensatie: ze wordt uitbetaald voor de daadwerkelijk gewerkte diensten.
Vrijgevestigde specialisten maken met hun vakgroep of maatschap afspraken over het al dan niet doen van onregelmatige diensten en moeten een arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) afsluiten om een zwangerschapsuitkering te ontvangen tijdens hun verlof. Er is in Nederland alleen geen AOV die dat uitkeert in het eerste jaar na afsluiten van de verzekering.
‘Dat doe ik wel even’
Op papier zijn de regels en richtlijnen helder, maar in de praktijk pakken ze toch vaak anders uit. Die conclusie trokken Van Beukering en collega’s op basis van een vragenlijstonderzoek onder Nederlandse nullipara uit de algemene bevolking. Daaruit bleek dat 129 van de 214 deelnemers (63%) bij 20-24 weken zwangerschap werkten onder omstandigheden die niet voldeden aan de wettelijke regels en aanbevelingen van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde en de Handreiking van de Sociaal-Economische Raad voor veilig werken tijdens de zwangerschap. Vrouwen die in de gezondheidszorg werkten, rapporteerden vaker een of meer risicofactoren op hun werk dan deelneemsters uit andere sectoren.
Waarom passen artsen hun werk tijdens de zwangerschap niet aan? Een aantal redenen daarvoor zijn hierboven al genoemd: het arbeidsethos, niet willen onderdoen voor anderen, het niet extra willen belasten van je collega’s en de cultuur in het ziekenhuis. Arts-assistenten en jonge klaren hebben ook vaak het gevoel zich steeds van hun beste kant te moeten laten zien. Van Beukering ziet daarbij in haar spreekkamer dat vooral hoogopgeleide vrouwen geneigd zijn om flink over hun grenzen te gaan. ‘Dat doen ze buiten de zwangerschap ook, dus met die zwangerschap erbij denken ze: Dat doe ik wel even.’
Daarbovenop kunnen hormonale veranderingen die tijdens de zwangerschap plaatsvinden een behoorlijke impact hebben op je mentale gesteldheid. Lameijer deelde haar ervaringen hiermee op Instagram: ‘Ik zat niet echt op een roze wolk. (…) Hoewel ik blij was met de zwangerschap voelde ik me de eerste maanden niet goed. Ik was misselijk, had nog niet eens de helft van mijn normale energie en voelde me down en angstig. Grote levensvragen staken de kop op. (…) Ondanks dat ik weet hoe het zit, dat ik mijn hormonen niet bén, en ervan overtuigd ben dat het weer beter wordt: je zit er gewoon maar wel mooi mee!’
Een huisarts vertelt hoe enorm de impact van de reactie van een opleider kan zijn als je toch al wat uit je doen bent door alle hormoonschommelingen. ‘Toen ik mijn opleider vertelde dat ik zwanger was, zei ze: “Dat komt mij helemaal niet goed uit.” Toen ik antwoordde dat ik ervoor een miskraam had gehad en er heel blij mee was, zei ze: “Nou, ik dus niet.” Ik voel nog steeds een beetje druk op mijn borst als ik hieraan terugdenk.’
Biologische misvatting
Bij het horen van verhalen over artsen die tijdens hun zwangerschap hard doorwerken, schudt gynaecoloog Spaanderman verontwaardigd zijn hoofd. Hij pleit ervoor om anders naar zwangerschap te kijken. ‘Je bent niet ziek, maar ook niet zonder meer gezond. Een zwangerschap “doe je er niet even bij”. Dat is alleen biologisch gezien al een misvatting. Het is een enorme klus die je moet klaren. De volledige fysiologie van de vrouw wordt op de kop gezet. Als je kijkt naar wat er allemaal verandert en wat er allemaal gereset moet worden tijdens die zwangerschap, is het een wonder dat je dat als vrouw biologisch voor elkaar krijgt.’
Spaanderman vindt dat er te veel op het spel staat om risico’s te nemen met een zwangerschap. ‘Je wilt voorkomen dat een zwangerschap verkeerd afloopt en dat je denkt: hier hadden we iets aan kunnen doen. Dat gun je niemand, dan heb je alleen maar verliezers.’ Hij maakt zich in het bijzonder zorgen om het risico op vroeggeboorte: ‘Dat is niet alleen nadelig voor het kind, maar ook voor de moeder, het gezin en de maatschappij. Prematuriteit leidt tot een levenslange toename in zorgconsumptie en zorgkosten. De impact op moeder en haar gezin vertaalt zich in verlies van psychisch welzijn, meer uitval en daardoor dus een verminderde arbeidsproductiviteit.’
Het liefste zou hij daarom alle barrières wegnemen voor een onbezorgde zwangerschap. Oók het wegvallen van de onregelmatigheidstoeslag in de academische centra, die een financiële prikkel kunnen zijn om toch extra diensten te doen. Hij vindt dat de regels voor zwangere vrouwen geen ‘keuze’ zouden moeten zijn: ‘Vanaf 12 weken zwangerschap verplicht geen nachtdiensten meer doen, ook als de iemand zelf zegt dat geen probleem te vinden. Maximaal 30-32 uur per week werken en iedereen met 34 weken zwangerschap met verlof. Alleen op die manier voorkom je scheve ogen onder de collega’s. En bij ongebruikelijk veel harde buiken moet je gewoon stoppen met werken, ook al is dat al vroeg in de zwangerschap.’
Daarnaast pleit Spaanderman ervoor om in de assistentenpoule te anticiperen op zwangerschappen. ‘Je wéét gewoon dat veel vrouwen in een bepaalde leeftijdscategorie aan zwangerschap denken. Maak je poule dan groter, zodat je altijd voldoende capaciteit hebt als er iemand zwanger wordt. Dan staat er niet zoveel druk op de assistenten.’ Hij vermoedt dat zo’n beleid zich zal terugbetalen, omdat het doen van diensten tijdens de zwangerschap leidt tot meer langdurige uitval door ziekte.
Preventief consult
Er ontbreekt ook iets in de informatievoorziening over de risico’s die werken kan opleveren voor de zwangerschap, zegt een aios anesthesiologie. Zij zit samen met haar zwangere collega’s in een appgroep om die risico’s met elkaar te delen. ‘Ik had wel al vroeg bij de roosteraar aangegeven dat ik vanwege mijn zwangerschap geen stralings-OK’s meer wilde doen. Maar daar kon geen rekening mee worden gehouden.’
Juist omdat ze zag dat zwangeren niet goed voorgelicht werden over die risico’s, bedacht Van Beukering met collega’s het preventieve consult bij de bedrijfsarts. Daarbij informeren bedrijfsartsen zwangere vrouwen over werkaanpassingen voor een gezonde en veilige zwangerschap. Gezonde zwangeren wordt bijvoorbeeld geadviseerd om vanaf 20 weken zwangerschap niet langer dan 3 uur per dag te staan en lopen. En bij een meerlingzwangerschap is het advies om gedurende de hele zwangerschap maximaal 28 uur per week te werken en vanaf 20 weken maximaal 4 uur per dag.
Werknemers hebben sinds 2017 wettelijk recht op het preventieve consult bij de bedrijfsarts en werkgevers moeten hen daarop wijzen. Maar bovengenoemde aios anesthesiologie heeft er nog nooit van gehoord en ook Van Galen werd er bij geen van haar drie zwangerschappen op gewezen. Ze kwam uiteindelijk wel bij de bedrijfsarts terecht, maar pas toen ze door haar zwangerschapsklachten niet goed meer kon functioneren.
De Jonge Specialist, landelijke belangenbehartiger voor alle a(n)iossen, herkent de uitdagingen die artsen ervaren bij het combineren van werk en zwangerschap. Ze krijgen er regelmatig vragen over, zegt bestuurslid en aios anesthesiologie Eke van der Ploeg. Daarom hebben ze een brochure gemaakt met tips rondom a(n)ios en zwangerschap. Daarin staat onder meer de mogelijkheid van het consult bij de bedrijfsarts.
Waggelend naar een reanimatie
Gelukkig is er over de jaren al veel wel ten goede veranderd voor zwangere dokters. Longarts en aios bedrijfsgeneeskunde Pauline Dekker deed in de jaren negentig bij haar beide zwangerschappen nachtdiensten tot aan haar verlof bij 36 weken. Ze hield het allemaal net vol, maar vond het niet normaal: ‘In de laatste dienst van mijn tweede zwangerschap rende ik waggelend naar een reanimatie en gaf ik met topzware buik borstcompressies. Gekkenhuis, denk ik achteraf.’
Van Beukering en Spaanderman zijn blij dat er steeds meer aandacht komt voor het combineren van zwangerschap en werk. Lameijer is heel positief over haar ervaring met die combinatie, maar had het terugkijkend toch iets anders aangepakt: ‘Als ik nu naar mijn dochter kijk, denk ik: als ik had geweten dat jij het was, had ik voorzichtiger gedaan.’
Juul Leijssen vond na haar val van de fiets toch de moed om het gesprek aan te gaan met haar supervisor. Het viel haar alles mee: ‘De chirurg vertelde dat hij een aantal keer had meegemaakt dat collega’s te vroeg waren bevallen. Het was heel fijn dat hij de tijd nam, naar me luisterde en zelf voorstelde dat ik mijn werkdagen later kon beginnen. Het zou mooi zijn als er na elke zwangerschapsmelding standaard een gesprek zou zijn over het aanvoelen en aangeven van grenzen. Dat had voor mij de drempel in ieder geval verlaagd om eerder aan te kaarten dat het niet goed met me ging.’
NTVG wil graag iedereen bedanken die haar ervaringen heeft gedeeld. De namen van de artsen die anoniem in het stuk genoemd worden, zijn bij de redactie bekend.
zwak houdings-en bewegingsapparaat
Ook zwangere dokters zouden moeten beseffen dat ze onderdeel zijn van steeds zwakkere jongere generaties. We zien het nu al bij de jongste kinderen, dat hun motoriek, hun lichaamshouding, hun flexibiliteit al niet meer klopt door de almaar intensiever geworden zittende leefstijl en al dat ( verplicht of volontair) beeldschermgebruik.
Net als bij andere jongvolwassenen, die fysieke prestaties moeten leveren ( Defensieopleiding: 60% uitval!!; 2x verdubbeling sportblessures) wordt bij zwangeren een enorme toename van "bekkenbodemproblemen" sinds de jaren 80 geregistreerd (o.a.Nivel). In tegenstelling tot de soldaat en de sporter kan de zwangere niet afhaken! Die problemen aan bekkenbodem en eigenlijk de rug zijn een direct gevolg van het niet meer optimaal ontwikkeld krijgen van het houdings- en bewegingsapparaat en verdwenen kennis over preventief onderhoud. Ons steun- en bewegingsapparaat: het meest ondergeschoven kindje in de studie geneeskunde. Dan komt preventieve geneeskunde (Gezondheidsleer) nooit meer van de grond.
https://www.nivel.nl/nl/panels-en-registraties/nivel-zorgregistraties-eerste-lijn/methoden/vaststellen-cijfers-zorgverlening-eerste-lijn/fysiotherapeuten