Borstvoeding en anticonceptie

In Nederland krijgen weinig kinderen borstvoeding. Terwijl aan het eind van de jaren tachtig nog 61 van alle kinderen een maand na de geboorte borstvoeding had,1 was dat percentage in 1997 gedaald tot 40,1. Bij 3 maanden kreeg nog 16,9 volledige borstvoeding en 11,0 gemengde voeding.2 In de Scandinavische landen ligt het percentage borstvoeding bij 3 maanden boven de 60, in Zweden zelfs boven de 80. De Nederlandse cijfers behoren tot de laagste ter wereld. Een doelstelling van de WHO is: voor alle kinderen uitsluitend borstvoeding gedurende tenminste 4 en bij voorkeur 6 maanden.3

Ruim 70 van de in 1997 ondervraagde moeders was kort na de geboorte wel begonnen met borstvoeding.2 In de eerste maanden, vooral in de eerste maand, is dus een groot aantal moeders met borstvoeding gestopt. Naar de redenen daarvan is geen goed onderzoek gedaan. Het hervatten van werkzaamheden buitenshuis kan eventueel later van invloed zijn, maar speelt bij de hier besproken daling van de cijfers voor borstvoeding nauwelijks een rol, omdat het staken van de borstvoeding vooral optreedt in de eerste maanden, tijdens het bevallingsverlof. Het lijkt waarschijnlijk dat de geringe belangstelling van de medische professie voor dit onderwerp en daarmee samenhangend onvoldoende begeleiding en ondersteuning van de kraamvrouw één van de factoren is die daartoe bijdragen. Borstvoeding vindt weinig openlijke steun in die professie; typerend is de passage in het leerboek Kindergeneeskunde die ook in de onlangs verschenen 3e druk behouden is gebleven: ‘De keuze van een moeder om haar kind zelf te voeden of niet, dient aan haar en haar partner overgelaten te worden. De arts moet zich, ook al is hij overtuigd van mogelijke voordelen van borstvoeding, in zoverre terughoudend opstellen dat geen overbodig schuldgevoel ontstaat bij de niet-zelfvoedende moeder.’4 Toch is vooral in de laatste 10 jaar veel onderzoek gedaan waaruit het belang van borstvoeding blijkt, ook in ontwikkelde landen. Het opmerkelijkst zijn de gegevens over de immunologische bescherming die borstvoeding biedt aan het kind: een zuigeling die tenminste 3 à 4 maanden borstvoeding heeft gehad, blijkt in het eerste levensjaar en nog jaren nadien statistisch significant minder infecties door te maken dan een kind dat kunstvoeding heeft gehad.56 Vergelijkbare resultaten werden gevonden in Nederlands onderzoek.7 Borstvoeding heeft op langere termijn ook andere gunstige effecten op de gezondheid, bijvoorbeeld op de bloeddruk;6 recentelijk werden er zelfs aanwijzingen gevonden dat degenen die als kind kunstvoeding hebben gekregen vaker een atherogeen lipidepatroon en verminderde glucosetolerantie op 50-jarige leeftijd hebben dan degenen die borstvoeding hebben gekregen.8

Een andere factor die van invloed kan zijn op de lage cijfers voor borstvoeding in Nederland is het anticonceptiegedrag in de eerste weken en maanden na de bevalling. In Nederland is de pil de belangrijkste methode van anticonceptie. In 1998 gebruikte 40 van alle vrouwen van 15-49 jaar de combinatiepil, meer dan in enig ander land; in 1999 is dit zelfs 45,7 (gegevens afkomstig van het Centraal Bureau voor de Statistiek en Organon). Ook in de kraamperiode is het een gebruikelijk advies om na enkele weken weer te beginnen met de combinatiepil. Bijna niemand realiseert zich daarbij dat het geven van dit advies aan vrouwen die borstvoeding geven, ingaat tegen richtlijnen van de WHO; die zijn hier nauwelijks bekend. In dit artikel zal ik die richtlijnen en de wetenschappelijke basis daarvan bespreken. Veel hierover is te vinden in het WHO-rapport over de zorg post partum.9 Voorts komt de lactatieamenorroe als methode van anticonceptie aan de orde. Er worden praktische richtlijnen gegeven voor de zorg in de kraamperiode.

invloed van hormonale contraceptiva op borstvoeding

Het is al lang bekend dat oestrogenen de lactatie doen verminderen; in het verleden zijn oestrogeen bevattende preparaten gebruikt voor lactatieremming. In de jaren zestig en zeventig is er veel onderzoek gedaan naar de invloed van de combinatiepil op de lactatie. In 1981 vatte een rapport van de WHO de op dat moment beschikbare gegevens samen. De conclusie was dat het gebruik van de combinatiepil de melkproductie verminderde en leidde tot het beëindigen van borstvoeding. Vrouwen die 6 weken post partum met de pil waren begonnen, gaven bij 12 weken vaker borstvoeding aan hun baby's dan zij die al 2 weken post partum met de pil waren begonnen. De frequentie van borstvoeding bij 12 weken was het hoogst bij de moeders die de pil niet gebruikten.10

Op dat tijdstip waren er echter nog geen resultaten bekend van onderzoeken met de sub-50-pil; die kwamen in de jaren tachtig beschikbaar. Het eerste onderzoek werd verricht in Chili, waar aan kraamvrouwen die borstvoeding gaven gerandomiseerd de sub-50-pil versus placebo werd voorgeschreven vanaf 1 maand post partum gedurende 2 maanden. Dat onderzoek was daar mogelijk, omdat in het centrum waar de vrouwen werden begeleid het geven van volledige borstvoeding gedurende de eerste maanden toen al werd beschouwd als een volwaardige vorm van geboortebeperking. Het resultaat van het onderzoek was dat zowel het gewicht van het kind als het percentage volledige borstvoeding 90 dagen post partum negatief werd beïnvloed door de combinatiepil.11 Een groot gerandomiseerd onderzoek van de WHO, waarbij de sub-50-pil werd vergeleken met de minipil met uitsluitend een progestativum, leverde als resultaat op dat de melkproductie en de samenstelling van de moedermelk negatief werden beïnvloed door de combinatiepil.12 13

Aan de toediening van oestrogenen aan vrouwen die borstvoeding geven, is nog een theoretisch bezwaar verbonden. Oestrogenen worden in geringe hoeveelheden in de moedermelk uitgescheiden. Die geringe hoeveelheden zouden echter van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van het jonge kind, in het bijzonder op de hersenontwikkeling. In dierproeven is aangetoond dat geslachtshormonen van invloed kunnen zijn op de seksuele differentiatie.1415 Bij de mens zijn hiervoor wel aanwijzingen, maar het is niet aangetoond en het bewijs is ook moeilijk te leveren. Het is echter zeker een reden om terughoudend te zijn met oestrogenen bij zogende vrouwen, vooral de eerste weken post partum. Hierop is in dit tijdschrift reeds geruime tijd geleden gewezen.16

De genoemde argumenten zijn voor de WHO en de International Planned Parenthood Federation (IPPF) reden geweest negatief te adviseren over het gebruik van oestrogeen bevattende contraceptiva tijdens de lactatie, vooral gedurende de eerste 6 weken.9 1718 Het is een aannemelijke veronderstelling dat de snelle introductie en het frequente gebruik van de combinatiepil post partum factoren zijn die de toepassing van borstvoeding in Nederland negatief hebben beïnvloed.

Tegen contraceptiva die alleen progestagenen bevatten, is er veel minder bezwaar. Alleen gedurende de eerste 6 weken na de bevalling adviseert de WHO in het geheel geen geslachtshormonen te gebruiken, dus ook geen progestageen, in verband met mogelijke invloed op de hersenontwikkeling bij het zeer jonge kind. Na die tijd is de minipil met uitsluitend progestageen (lynestrenol) een goede methode. Dat geldt eveneens voor andere methoden waarbij alleen progestageen wordt gegeven (medroxyprogesteron). Het laatstgenoemde middel, de ‘prikpil’, heeft in het algemeen het bezwaar dat de invloed op de cyclus wel eens langdurig kan zijn. Voor een eenmalige toediening tijdens borstvoeding geldt dat bezwaar veel minder, omdat de cyclus zich toch pas na enige tijd herstelt en omdat er in het algemeen niet op korte termijn een kinderwens zal bestaan. Naar progestagenen tijdens borstvoeding is veel onderzoek gedaan; daaruit is geen nadelige invloed op de lactatie of op het kind gebleken.19-21 Als nadeel van de minipil wordt wel genoemd dat de betrouwbaarheid geringer is dan die van de combinatiepil en dat abnormaal bloedverlies kan optreden tijdens het gebruik. Beide bezwaren zijn van veel minder belang tijdens lactatie. De betrouwbaarheid is in combinatie met borstvoeding goed; de Pearl-index is 1,4, vergelijkbaar met die van een koper bevattend IUD (de Pearl-index geeft het aantal zwangerschappen per 100 expositiejaren weer).22 Abnormaal bloedverlies komt juist tijdens de lactatie minder vaak voor.21 Het is wel noodzakelijk dat de pil iedere dag op hetzelfde tijdstip wordt ingenomen.

lactatieamenorroe als methode van anticonceptie

Reeds lang is bekend dat lactatie de ovulatie onderdrukt: het zuigen aan de borst veroorzaakt reflectoir een verhoging van de prolactinespiegel in het bloed en daardoor remming van de productie van luteïniserend hormoon (LH) en follikelstimulerend hormoon (FSH), met als gevolg het stilleggen van de ovariële activiteit. In 1988 concludeerde een internationale studiegroep dat lactatieamenorroe (LAM) onder bepaalde voorwaarden een goede vorm van anticonceptie kan zijn.23 24 Daarmee was een begin gemaakt met de LAM als methode van anticonceptie. De voorwaarden waaraan moet worden voldaan zijn:9

- De moeder geeft volledige borstvoeding. De baby krijgt bij voorkeur op verzoek de borst (dus niet op vaste tijden), dag en nacht, met tussenpozen van niet meer dan circa 6 uur.

- De baby krijgt geen bijvoeding, behalve eventueel een beetje water en vitaminen. Bijvoeding leidt tot minder lang zuigen aan de borst, tot lagere prolactinespiegels en daardoor tot het optreden van ovulaties.

- Wanneer na meer dan 8 weken post partum vaginaal bloedverlies optreedt gelijkend op een menstruatie, is de kans op conceptie toegenomen en moet een aanvullende methode van anticonceptie worden toegepast.

- Na 6 maanden is volgens veel gegevens de kans op conceptie toegenomen; dan wordt eveneens een aanvullende methode geadviseerd.

Bij het opstellen van de voorwaarden voor LAM werd grote waarde gehecht aan het achterwege laten van bijvoeding, waardoor de baby de maximale tijdsduur per etmaal aan de borst zuigt. In een recentelijk gepubliceerd onderzoek werd bevestigd dat de duur van het zuigen aan de borst per 24 uur sterk verband houdt met de duur van de amenorroe, en dat bijvoeding een duidelijk negatieve invloed heeft op de amenorroeduur.25 26

Het is duidelijk dat LAM iets anders is dan simpelweg vertrouwen op de natuur tijdens het geven van borstvoeding; het is een methode met strikte regels. Na 1988 is die methode in veel landen toegepast, vooral in ontwikkelingslanden. Een systematische evaluatie heeft plaatsgevonden in een aantal prospectieve cohortonderzoeken. Dat zijn in de eerste plaats 3 onderzoeken die methodisch een vergelijkbare opzet hebben, zodat wij de resultaten bij elkaar kunnen tellen.27-29 Aan die onderzoeken deden in totaal 1356 vrouwen mee. Zij kregen duidelijke voorlichting en werden maandelijks thuis of op de polikliniek gecontroleerd, waarbij vragen werden gesteld over de babyvoeding, over het eventueel optreden van een bloeding en over cohabitatie. Voor het resultaat werden alleen die perioden meegeteld waarin daadwerkelijk coïtus had plaatsgevonden. In totaal traden tijdens correct toepassen van de methode 4 zwangerschappen op: 1 in de 4e maand, 1 in de 5e en 2 in de 6e maand. Bij niet correct toepassen waren er 8 zwangerschappen: 4 in de 5e en 4 in de 6e maand. Een zwangerschap bij incorrect toepassen werd gedefinieerd als een zwangerschap die was opgetreden nadat de baby bijvoeding had gekregen of nadat er een menstruatie had plaatsgevonden, en zonder dat er een andere methode van anticonceptie was toegepast. Hierbij moet in aanmerking worden genomen dat de vrouwen in de ontwikkelingslanden waar deze onderzoeken plaatsvonden, ondanks voorlichting toch soms niet geneigd waren aanvullende methoden van anticonceptie toe te passen.

Op grond van de gedetailleerde gegevens uit deze 3 onderzoeken kan de betrouwbaarheid van LAM goed worden berekend. Het zwangerschapspercentage was 0,9 (12 van de 1356 vrouwen werden zwanger). De Pearl-index gedurende 6 maanden (correct en incorrect) gebruik was 3 (12 zwangerschappen gedurende 4559,1 expositiemaanden). Dat is een redelijke betrouwbaarheid, maar niet een bijzonder goede. Echter, bijna alle zwangerschappen waren ontstaan in de 5e en 6e maand. In de eerste 4 maanden was het zwangerschapspercentage 0,07 (1 zwangerschap bij 1356 vrouwen). De Pearl-index was 0,32 (1 zwangerschap gedurende 3746,5 expositiemaanden). Dat is een zeer goede betrouwbaarheid (vergelijk de Pearl-index van het koper bevattende IUD: 0,5-2,5).

In 1997 werden de resultaten gepubliceerd van een onderzoek naar de effectiviteit van LAM, uitgevoerd in 10 landen: 5 ontwikkelingslanden en 5 geïndustrialiseerde landen.30 31 Ook hier vonden maandelijks controlebezoeken plaats waarbij informatie werd gegeven over onder meer babyvoeding, bloedverlies en cohabitatie. In totaal werden 519 vrouwen gevolgd. Er traden 5 zwangerschappen op (1,0) gedurende 2718 maanden, alle in ontwikkelingslanden. Bij de deelnemers uit geïndustrialiseerde landen ontstond gedurende in totaal 988 maanden geen enkele zwangerschap. Dat is een aanwijzing dat bij correct gebruik de eerdergenoemde zwangerschapscijfers in de 5e en 6e maand verbeterd kunnen worden.

Concluderend: in de eerste 4 maanden post partum is LAM een uiterst betrouwbare methode van anticonceptie. In de 5e en 6e maand treedt vaker een menstruatie op en wordt dikwijls bijvoeding gegeven aan het kind (hoewel dat niet noodzakelijk is). Daarom is de toepassing van LAM in die maanden moeilijker; de betrouwbaarheid is dan sterk afhankelijk van het strikt volgen van de regels.

voorlichting over borstvoeding en anticonceptie

Uit het voorgaande wordt duidelijk dat er de laatste decennia veel onderzoek is gedaan naar en veel bekend is geworden over de voordelen van borstvoeding, de invloed van hormonale contraceptiva op de lactatie en de LAM als methode van anticonceptie. Tijdens de zwangerschap en de kraamperiode zou er daarom meer aandacht aan en voorlichting over borstvoeding moeten worden gegeven, evenals informatie over anticonceptie in samenhang daarmee. De vrouw heeft er recht op goed te worden voorgelicht over de duidelijke voordelen van borstvoeding; een terughoudend beleid dienaangaande is onjuist. Zij heeft er ook recht op te worden voorgelicht over LAM als anticonceptiemethode en over het negatieve advies van de WHO over de combinatiepil tijdens borstvoeding.

De herziene standaard ‘Hormonale anticonceptie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap gaat kort in op LAM als anticonceptiemethode.32 Er wordt gesteld dat er bij volledige borstvoeding een risico op zwangerschap is van minder dan 2; indien dat risico niet acceptabel is, wordt geadviseerd 6 weken post partum te beginnen met de pil. De standaard vermeldt niet dat dit laatste in strijd is met het advies van de WHO. Over een risico op zwangerschap bij andere methoden wordt niet gesproken; als men gesteld wordt voor de keuze tussen een risico op zwangerschap of geen risico, zal vrijwel niemand voor het risico kiezen. Er wordt niet vermeld dat juist de eerste 4 maanden het risico op zwangerschap bij LAM minimaal is. Dit deel van de standaard is gebaseerd op een artikel uit 1994;33 daarin is nog geen melding gemaakt van de hiervoor genoemde prospectieve cohortonderzoeken. Een in 1998 gepubliceerd artikel over LAM als geboorteregelingsmethode gaat ook nog uit van een risico op zwangerschap bij LAM van 2, maar vermeldt wel dat dit in later onderzoek lager bleek.34

Het onderwerp ‘borstvoeding en anticonceptie’ vraagt meer aandacht. Een probleem daarbij is, vooral in de geïndustrialiseerde landen, dat de meeste methoden van anticonceptie actief worden gepropageerd door de industrie die ze op de markt brengt, maar dat aan LAM geen product is verbonden dat op de markt kan worden geïntroduceerd. Het feit dat de methode kosteloos is, belemmert de toepassing. Hetzelfde geldt voor borstvoeding: in de gehele wereld is die in het nadeel door de reclame en marketingactiviteiten van de industrie. Bevordering van borstvoeding en van LAM is sterk afhankelijk van de activiteiten van de medische professie. Daarom moet hiervoor meer aandacht van die professie worden gevraagd.

praktische richtlijnen

Het is van belang dat aan zwangeren en kraamvrouwen goede voorlichting wordt gegeven over borstvoeding en anticonceptie; gezien de nauwe relatie tussen die twee zou de voorlichting over beide onderwerpen gelijktijdig en door dezelfde persoon moeten worden gegeven. Thans is het in ziekenhuizen vaak zo dat de kraamverpleegster voorlichting over en hulp bij borstvoeding geeft en dat de anticonceptie wordt besproken door de arts (of de co-assistent). Tijdens de kraambedperiode thuis is de kraamverzorgster vaak in belangrijke mate verantwoordelijk voor de begeleiding van borstvoeding en geeft de verloskundige of de huisarts adviezen over anticonceptie. Een gunstige ontwikkeling kan zijn dat in ziekenhuizen en ook daarbuiten ‘lactatiekundigen’ hun intrede gaan doen, die medische en verpleegkundige hulpverleners bijscholen en zelf ook zwangeren en kraamvrouwen kunnen bijstaan. De vraag is of zij de relatie met anticonceptie kunnen leggen.

Het is van belang dat hulpverleners in de kraamperiode zich realiseren dat het voorschrijven van de combinatiepil aan een vrouw die borstvoeding geeft, ingaat tegen uitdrukkelijke adviezen van de WHO en de IPPF. Dat geldt a fortiori wanneer het gebeurt in de eerste 6 weken na de bevalling. Wanneer de vrouw na goede voorlichting toch besluit tot het gebruik van de pil is dat haar beslissing, maar de hulpverlener mag niet verzuimen goede voorlichting te geven.

Wanneer een vrouw na de bevalling van plan is volledige borstvoeding te gaan geven en daarbij voldoet aan de criteria voor LAM, is in ieder geval gedurende de eerste 6 weken het voorschrijven van aanvullende anticonceptie onnodig, tenzij de borstvoeding ontijdig gestaakt of verminderd wordt. Als dat laatste het geval mocht zijn, moet de vrouw weten waar zij terechtkan voor advies. De periode na het kraambed tot aan de nacontrole 6 weken post partum is nu een leemte in de hulpverlening; daarin zou moeten worden voorzien door de huisarts en/of de verloskundige.

Zes weken post partum vindt de nacontrole plaats; dat is een goede gelegenheid om te spreken over de verdere gang van zaken met betrekking tot borstvoeding en anticonceptie. Wanneer volledige borstvoeding wordt voortgezet, behoeft voorlopig nog geen andere vorm van anticonceptie te worden toegepast, mits aan de condities voor LAM wordt voldaan. De vrouw kan niettemin ook eens gaan denken over aanvullende maatregelen. Een IUD is in deze periode een goede vorm van anticonceptie, ook de nieuwe variant die een progestageen bevat. Wanneer de vrouw, als aanvullende anticonceptie nodig is, meer voelt voor een orale methode, is de minipil met uitsluitend progestageen (lynestrenol) een goede oplossing. Ook de injectie met medroxyprogesteron komt in aanmerking.

Indien LAM wordt toegepast, blijft ook na de eerste 6 weken begeleiding van borstvoeding en anticonceptie nodig en er dient coördinatie te zijn met het consultatiebureau voor zuigelingenzorg. Het is belangrijk dat de vrouw weet wie die begeleiding op zich neemt en tot wie zij zich dus verder kan wenden voor advies. Het lijkt mij dat in het algemeen de huisarts daarvoor de aangewezen persoon is, maar dan moet hij of zij wel goed op de hoogte zijn.

De rapporten van de WHO,917 zijn in Nederland verkrijgbaar bij De Lindeboom Internationale Publikaties, Postbus 202, 7480 AE Haaksbergen.