Zie ook het artikel op bl. 1055.
Dames en Heren,
De risico's op langere termijn van een chronisch verhoogde serumcholesterolconcentratie zijn tegenwoordig alom bekend. Minder bekend zijn de aandoeningen die het gevolg zijn van circulerende cholesterolkristallen. Embolisatie van cholesterolkristallen, afkomstig van erosieve atherosclerotische plaques in de aorta, kunnen ernstige gevolgen hebben. Klinisch het bekendst, en vaak beschouwd als pathognomonisch, zijn de embolieën in de tenen die niet zelden een gelokaliseerde necrose veroorzaken.12 Minder bekend, maar vaak veel ernstiger is de embolisatie van cholesterolkristallen in de nieren.3-5 Een aantal van de patiënten met deze aandoening meldt zich met matig ernstige nierfunctiestoornissen, maar bij een niet onaanzienlijk deel ontstaat totale nierinsufficiëntie. Aan de hand van de volgende ziektegeschiedenissen willen wij het klinisch beeld en de luxerende factoren van renale cholesterolembolie illustreren.
Patiënt A, een 73-jarige vrouw, was reeds enkele jaren bekend wegens hypertensie en stabiele angina pectoris. In oktober…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, juni 1997,
In de klinische les van Tuininga en Gökemeijer (1997:1025-8) missen wij de beschrijving van de therapeutische mogelijkheden een belangrijke therapeutische optie: de (chirurgische) uitschakeling van de emboliebron. Het afgelopen jaar hebben wij 3 patiënten geopereerd bij wie zich cholesterolembolieën ontwikkelden in zowel de onderste extremiteiten (‘blue toe’-syndroom of ‘trash’-voeten) als de nieren.
Patiënt A, een 33-jarige man, had een groot suprarenaal aorta-ulcus ten gevolge van anticardiolipine-antilichamen.1 Zijn creatinineconcentratie bedroeg 201 µmol/l met een klaring van 79 ml/min. Bij hem werd via de retroperitoneale benadering een transaortale endarteriëctomie verricht. Postoperatief daalde de creatinineconcentratie naar 131 µmol/l. Na een jaar had hij geen klachten meer; hij was ingesteld op hoge doses acenocoumarol voor zijn onderliggende ziekte.
Bij patiënt B, een 64-jarige man die elders een aortabifurcatieprothese had gekregen, ontwikkelde zich postoperatief trash in de beide voeten en de linker regio glutealis. Zijn nierfunctie was licht gestoord met een creatinineconcentratie van 162 µmol/l. Door middel van MRI-onderzoek werd vastgesteld dat zich in de thoracale aorta een groot ulcus bevond (figuur). Bij patiënt werd via een thoracotomie resectie van de aangedane aorta verricht en er werd een buisprothese geïmplanteerd. Behoudens ernstige bilclaudicatio was het beloop ongestoord.
Patiënt C, een man van 75 jaar, had progressieve nierfunctiestoornissen op basis van een juxtarenaal aorta-ulcus met een infrarenaal aneurysma. Wegens ‘patient delay’ van 2 maanden in verband met een geperforeerde diverticulitis was zijn creatinineconcentratie, ondanks behandeling met carbasalaatcalcium, gestegen van 165 µmol/l naar 450 µmol/l met een klaring van 17 ml/min. Hij werd semi-acuut geopereerd, waarbij een endarteriëctomie van de juxtarenale aorta werd verricht en een infrarenale aortabifurcatieprothese werd geïmplanteerd. Na 6 maanden was zijn creatinineconcentratie 230 µmol/l met een klaring van 13 ml/min. Dialyse was niet noodzakelijk.
Deze ziektegeschiedenissen illustreren dat een aortale emboliebron veilig en effectief chirurgisch uitgeschakeld kan worden. Ondanks behandeling met carbasalaatcalcium was er progressie bij patiënt C. Patiënt A diende op acenocoumarol te worden ingesteld wegens zijn anticardiolipine-antilichamen, ter voorkoming van recidieftrombo-embolieën.
De ziektegeschiedenis van patiënt B illustreert dat MRI een effectieve methode is om een aorta-ulcus op te sporen, zodat eventueel invasieve diagnostiek nagelaten kan worden.
Wij vroegen ons af of bij de patiënt C die werd beschreven in de klinische les ooit overwogen is de diagnostiek uit te breiden naar het vaststellen van de emboliebron. Wij vroegen ons ook af of gedacht is aan een eventuele chirurgische behandeling daarvan.
Vahl AC, Gans ROB, Mackaay AJC, Waal C van der, Rauwerda JA. Superior mesenteric artery occlusion and peripheral emboli caused by an aortic ulcer in a young patient with the antiphospholipid syndrome. Surgery [ter perse].
(Geen onderwerp)
Groningen, juni 1997,
De door Vahl en Rauwerda beschreven chirurgische benadering van aorta-ulcera als bron voor cholesterolembolieën lijkt een veelbelovende therapie. In onze kliniek bestaat geen ervaring met deze benadering en in het geval van onze patiënt C zijn een dergelijke diagnostiek en therapie niet overwogen.
Overigens blijken bij een aantal patiënten na een initiële fase van cholesterolembolieën het klinische beeld en de nierfunctie stationair te blijven of gedeeltelijk reversibel te zijn.