Bewijs en ervaring

Patiënten die zelf hun antistolling regelen, sterven minder vaak en hebben minder trombo-embolische complicaties dan patiënten die de reguliere behandeling ondergaan. Ze hebben niet meer bloedingscomplicaties en ook nog eens een betere kwaliteit van leven. Dit blijkt uit een meta-analyse waarop Van der Meer in dit Tijdschrift reageert (A3691; bl. 1412). Het ligt voor de hand dat deze resultaten ertoe leiden dat heel wat meer mensen in Nederland zelf hun INR gaan controleren en zonodig hun dosering aanpassen. Nu zijn dat er ruim 25.000, iets minder dan 10% van het aantal mensen dat bij trombosediensten onder behandeling is. De bal ligt nu bij behandelaar en patiënt. Die moeten gaan uitvinden of zelfmanagement de betere optie is, waarbij ik er voor het gemak maar even van uitga dat financiële belangen geen rol spelen. De originele publicatie van de meta-analyse waarin 21 trials werden opgenomen, houdt heel wat slagen om de arm. U kent het wel, een beetje het klassieke verhaal: ‘toekomstig onderzoek moet uitwijzen dat…’

Ik ben een fervent voorstander van evidencebased geneeskunde en denk dat hier het moment is aangebroken waarop behandelaar en patiënt aan de slag kunnen. Uitkomsten van trials geven geen pasklare antwoorden voor alle patiënten. Uit een trial komt één relatief risico dat geldt voor een patiënt met een gemiddeld absoluut risico en waarbij eenzelfde therapierespons en eenzelfde kans op bijwerkingen wordt verondersteld. In werkelijkheid zal de absolute risicoreductie, en daar gaat het om in de individuele patiënt, afhangen van allerlei patiëntkenmerken. Ook de kans op bijwerkingen is afhankelijk van, weer andere, individuele factoren. Vrijwel altijd zult u die individuele kansen als behandelaar allemaal zelf moeten inschatten en afwegen. Soms rapporteert een trial aparte uitkomsten voor een subgroep waarbij de behandeling het beter of juist slechter doet maar ook dat is maar een doekje voor het bloeden. Een enkele subgroepanalyse doet immers geen recht aan het scala van patiëntverschillen dat in de praktijk belangrijk blijkt voor de absolute kans op ziekte, het effect van behandeling en bijwerkingen.

Dat resultaten van onderzoek zelden eenduidig zijn, wordt ook fraai geïllustreerd door de bijdrage van Wieske (A3542; bl. 1425). Je kunt er uit concluderen dat diagnostische second opinions soms wel en soms niet nuttig zijn. Het hangt er een beetje van af door welke bril je kijkt, wie de bril draagt en wat de aard van de klachten is. Ook hier zal de optelsom van wetenschappelijk bewijs, klinische ervaring en voorkeur van de patiënt het uiteindelijke beleid bepalen.