Bevriezingswonden door recreatief lachgasgebruik

Inleiding

Naast het gebruik van lachgas (distikstofmonoxide) als anestheticum, wordt lachgas ook recreatief gebruikt. Inhalatie van het gas geeft kortdurend een gevoel van euforie.1 Recreatief gebruik van lachgas is exponentieel toegenomen sinds het in juli 2016 onder de Warenwet kwam te vallen en niet langer onder de Geneesmiddelenwet viel.2 Er is een nieuwe trend onder lachgasgebruikers: het grootgebruik met tanks in plaats van de slagroomspuitpatronen waar zij eerder veelal gebruik van maakten. Deze trend brengt letsels met zich mee die wij graag bij u onder de aandacht brengen.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A,een 18-jarige vrouw, kwam bij de huisarts met een blaar aan de binnenzijde van haar linker bovenbeen (figuur 1a). De dag daarvoor had zij lachgas gebruikt vanuit een tank, die een halfuur op haar been had geleund. Een uur daarna voelde haar broek bevroren aan. Haar bovenbeen was pijnlijk en blauw. In de uren die daarop volgden nam de pijn fors toe en ontstond er een grote blaar. De huisarts knipte de blaar in en verbond deze met een vet gaas. De wond was 2 dagen later centraal necrotisch. De huisarts consulteerde ons team in het brandwondencentrum en wij adviseerden om patiënte met zilversulfadiazine te behandelen.

Wij namen patiënte over voor de verdere behandeling. De necrotische wond op het linker bovenbeen van patiënte had 5 dagen na de bevriezing een oppervlak van 2,5 bij 10 cm, wat een operatieve behandeling nodig maakte. Wij verwijderden het necrotische weefsel tot in de subcutis. Omdat het wondbed matig gevasculariseerd was gaven wij negatieve druktherapie (NDT), om 5 dagen later een huidtransplantatie te verrichten middels ‘split-skin graft’ (SSG). Het huidtransplantaat was 5 dagen postoperatief volledig ingegroeid. Een week later – 31 dagen na de bevriezing – was de wond volledig genezen. Bij de laatste poliklinische controle zagen wij een verdikt en gehyperpigmenteerd litteken, waarvoor patiënte tot op heden onder behandeling is (figuur 1b).

Figuur 1

Bevriezingsletsel door lachgastank tussen de bovenbenen

Patiënt B, een 14-jarig meisje met urticaria van onbekende oorzaak in de voorgeschiedenis, kwam bij de huisarts met benauwdheid en blaren aan de binnenkant van haar bovenbenen. Eerder die dag had zij jeuk en roodheid aan haar bovenbenen bemerkt. In de spreekkamer van de huisarts had patiënte geen bedreigde ademweg, maar was zij wel angstig en gespannen met een snelle ademhaling tot gevolg. Zij vertelde niet hoe de plekken waren ontstaan en de huisarts behandelde haar met clemastine.

De volgende dag kwam patiënte naar de SEH van een algemeen ziekenhuis omdat zij meer pijn had en de plekken op haar bovenbenen groter waren geworden. Bij lichamelijk onderzoek waren twee paars-rode blaren met een oppervlak van 20 bij 10 cm zichtbaar. Haar vitale parameters en de uitslagen van het laboratoriumonderzoek waren niet afwijkend. Zij werd in het algemeen ziekenhuis opgenomen omdat niet duidelijk was waardoor de blaren waren ontstaan. In overleg met ons team van het brandwondencentrum kreeg patiënte zilversulfadiazine. Na een week bleek dat de wonden waren ontstaan door contact met een lachgastank. In het algemeen ziekenhuis werd operatief het necrotische weefsel tot in de subcutis verwijderd en werd NDT gegeven. Daarna werd patiënte met twee diepe, pijnlijke wonden naar ons brandwondencentrum overgeplaatst (figuur 2a en 2b).

Na 4 dagen verrichten wij chirurgisch debridement van het huiddefect van het rechterbeen en sloten dit met een ‘skin stretcher’. De wond op het linkerbeen was te groot om primair te sluiten en werd bedekt met een dermaal substituut en een SSG, die wij fixeerden met een NDT-systeem. Dit huidtransplantaat was 5 dagen na de operatie ingegroeid. De wond op het rechterbeen genas minder goed en werd dehiscent. Wij behandelden die wond topicaal met zalf, waarna het defect oppervlakkiger werd. Een week later brachten wij op deze wond een SSG aan, die na 5 dagen volledig was ingegroeid.

Ruim een maand na de bevriezing waren beide wonden genezen. Patiënte hield er stugge, hypertrofische littekens aan over, waarvoor zij tot op heden bij ons onder behandeling bleef (figuur 2c en d).

Figuur 2

Chirurgisch herstel van bevriezingsletsel

Dit letsel ontstond door een lachgastank tussen de bovenbenen te houden

Beschouwing

De bevriezingswonden die wij hebben beschreven ontstaan doordat recreatieve gebruikers van lachgas een lachgastank tussen hun benen klemmen tijdens het vullen of inhaleren van een ballon. Lachgas zit in dit soort stalen tanks opgeslagen als een vloeistof onder druk. Wanneer een lachgastank wordt geopend, verandert deze vloeistof in gas dat bij het verlaten van de tank een temperatuur van -55°C bereikt; ook de tank zelf koelt hierdoor sterk af.3

Symptomen

De bevriezing verloopt vaak zonder symptomen doordat gebruikers kortdurend gesedeerd zijn na het inhaleren van lachgas. Tijdens het opwarmen van het weefsel ontstaat echter een intense pijn die over gaat in kloppende pijn. Aanvankelijk is alleen een verkleuring van de huid zichtbaar en binnen 24 uur ontstaan blaren. In de dagen daarna wordt necrose zichtbaar, die centraal in de wond vaak het diepst is. De lokalisatie, mediaal op beide bovenbenen, is vrijwel pathognomisch voor een bevriezingsletsel door een lachgastank.

De ernst van de bevriezingsletsels kan worden geclassificeerd aan de hand van de diepte van de wond.4,5 Door het klinische beloop van een bevriezingsletsel zoals wij dat hier beschrijven, is de inschatting van de diepte van de necrose lastig. Vaak blijkt tijdens de operatie pas tot hoe diep de necrose reikt.

Pathofysiologie

Bevriezingsletsels ontstaan als de huid en subcutis een temperatuur van -2 graden bereiken. Bij deze temperatuur ontstaan intra- en extracellulaire ijskristallen die de celmembraan beschadigen of zelfs direct celdood veroorzaken. Omdat elektrolyten en eiwitten niet worden opgenomen in het kristalrooster van ijskristallen, stijgen de osmotische druk en de concentratie van intracellulaire elektrolyten rond de intracellulaire ijskristallen, wat uiteindelijk celdood veroorzaakt.

Bij het ontdooien treedt reperfusie van het weefsel op, waarna progressieve weefselischemie ontstaat. Hierbij komen protrombotische inflammatiemediatoren zoals thromboxanen en prostaglandines vrij, wat ook gebeurt bij brandwonden. Hierdoor gaat de weefselischemie verder.5,6 De mate van weefselbeschadiging hangt af van de temperatuur van de bron, de contactduur met de huid en de genomen maatregelen.

Behandeling

Vanwege de gelijkenis met brandwonden en de complexe, multidisciplinaire aanpak hiervan, wordt ernstig bevriezingsletsel bij voorkeur in een brandwondencentrum behandeld. Bij bevriezing is opwarming de eerste maatregel.6 Opwarming treedt echter al op na het verwijderen van de koude tank en heeft bij de eerste beoordeling van deze patiënten dus geen toegevoegde waarde. Aanwezige blaren moeten verwijderd worden, zodat behandeling met antimicrobiële zalven gegeven kan worden. Doordat demarcatie ontstaat, kan een onderscheid gemaakt worden tussen vitaal en necrotisch weefsel. Het necrotische weefsel kan dan geëxcideerd worden, waarna de huid primair gesloten kan worden of bedekt kan worden met een huidtranspositie of huidtransplantatie. Indien nodig kan NDT worden toegepast tot de wondbodem vitaal is. De keuze voor een behandeling is afhankelijk van de grootte, locatie en diepte van de wond.

Conclusie

Graag attenderen wij u op een letsel dat kan ontstaan bij het recreatief gebruik van lachgas. Het gaat om bevriezingsletsels die ontstaan wanneer gebruikers een lachgastank tussen hun benen klemmen terwijl zij gas uit de tank laten ontsnappen. Dit traumamechanisme kan gemengde tweede- en derdegraads bevriezingswonden veroorzaken, waar patiënten ernstige littekens aan kunnen overhouden. Doordat de huidafwijkingen in de eerste dagen na bevriezing vaak gering zijn, wordt de ernst van dit letsel niet altijd meteen herkend. Het is belangrijk om bij dit letsel te overleggen met een brandwondencentrum, zodat deze patiënten direct adequaat behandeld kunnen worden.