Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker: welke ontlastingstest?

Naar verwachting gaat in september 2013 het landelijke bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker van start. In opdracht van het ministerie van VWS is het RIVM dit momenteel aan het voorbereiden. Een van de taken van het RIVM is om te beslissen over de immunologische ontlastingstest (iFOBT) die daarbij gebruikt gaat worden.

In ons land werd bij voorbereidende proefbevolkingsonderzoeken in Nijmegen, Amsterdam en Rotterdam gebruikgemaakt van de OC-Sensor-test als iFOBT. Destijds was dit de enige gecertificeerde iFOBT in ons land. Op basis hiervan heeft de Gezondheidsraad, na een kosten-batenanalyse, geadviseerd deze test te gaan gebruiken en daarbij een afkapwaarde van 75 ng/ml te hanteren.1 Op grond van de proefbevolkingsonderzoeken kan vrij betrouwbaar worden ingeschat hoeveel personen zullen deelnemen en hoeveel afwijkende testuitslagen er zullen worden gevonden, wat van groot belang is voor de capaciteitsplanning van de coloscopieen.1

Omdat er inmiddels naast de OC-Sensor-test nog andere gecertificeerde immunologische testen in omloop zijn gekomen, volgt het RIVM een procedure van aanbesteding en gunning. De resultaten van deze procedure, waarbij naast de OC-Sensor-test ook de MagStream-test en de FOB Gold-test door een kernteam van deskundigen werden beoordeeld, zijn recent openbaar gemaakt. Tot nagenoeg ieders verrassing heeft het RIVM de levering van de iFOBT niet aan de leverancier van de OC-Sensor-test, maar aan die van de FOB Gold-test gegund. Hierbij gaven de meerkosten van de OC-Sensor ten opzichte van de goedkopere FOB Gold-test de doorslag.

Verrassend, omdat er tot nu toe in ons land geen enkele ervaring is opgedaan met de FOB Gold-test en omdat elders uitgevoerd in-vitro-onderzoek heeft aangetoond dat de OC-Sensor vrijwel steeds beter scoort dan de MagStream en vaak veel beter dan de FOB Gold.2 In 2009 heeft de Britse National Health Service daarom al haar voorkeur uitgesproken voor de OC-Sensor.3

Bevolkingsonderzoek in Frankrijk en Italië

Het team van deskundigen dat door het RIVM is geraadpleegd, moest het verder doen met slechts een zeer beperkt aantal in-vivo-studies waarop veel kritiek is uit te oefenen. Vergelijkend bevolkingsonderzoek in Frankrijk vond weliswaar geen significante verschillen in percentages opgespoorde carcinomen en ‘advanced’ adenomen (poliepen met een diameter > 1 cm) tussen deze 3 iFOBT’s, maar deze studies werden uitgevoerd bij veel hogere afkapwaarden van de OC-Sensor (150-200 ng/ml) en de vergelijking was indirect.4,5 Bovendien hadden deze studies, ondanks een ogenschijnlijk hoog aantal deelnemers, te weinig power en hadden tenminste 40.000 personen per groep getest moeten worden om de gevonden verschillen in positieve testen tussen de OC-Sensor en FOB Gold als ‘statistisch niet significant’ af te kunnen doen.

In het Franse onderzoek gaven OC-Sensor-testen minder vaak een positieve uitslag (3,7%) dan FOB Gold-testen (5,2%), maar was de opbrengst aan carcinomen nagenoeg gelijk (0,28 vs. 0,29%) en gaf de OC-Sensor-test een iets betere opbrengst aan advanced adenomen dan de FOB Gold-test (1,20 vs. 0,98%). Vertaald naar een nationaal bevolkingsonderzoek leveren dergelijke bevindingen al gauw een verschil in enkele tienduizenden coloscopieën op, die – bij gelijkblijvende opbrengst – extra moeten worden uitgevoerd als de FOB Gold als test gebruikt gaat worden. De kosten die aan de extra coloscopieën zijn verbonden, zouden de meerkosten van de OC-Sensor ten opzichte van de goedkopere FOB Gold-test wel eens kunnen overschrijden.

Bij lagere afkapwaarden voor de OC-Sensor-test (100 ng/ml) bleek in een Italiaans onderzoek dat deze test 10-33% gevoeliger was dan de FOB Gold in het opsporen van advanced adenomen en carcinomen.6 Ook dit verschil was niet significant, vanwege het lage aantal carcinomen en advanced adenomen dat werd opgespoord in de relatief kleine groep van ruim 4000 onderzochte personen.

Betrouwbare conclusies mogelijk?

Vanwege de geringe prevalentie van advanced adenomen en carcinomen in de bevolking, is het de vraag of betrouwbaar vergelijkend onderzoek in korte tijd überhaupt wel haalbaar is. Immers, bij een relatief laag aantal deelnemers van enkele duizenden personen kan een gevoeligheidsverschil van 33% tussen de testen al gebaseerd zijn op slechts 2 gemiste carcinomen in een van de testen.6 Er moeten dus vele tienduizenden personen worden onderzocht om betrouwbare gegevens te verkrijgen.

In Nederland wil het RIVM nu, zo kort voor de aanvang van het bevolkingsonderzoek, beide testen zowel in vitro als in een proefbevolkingsonderzoek met elkaar vergelijken, om zo een afkapwaarde voor de FOB Gold-test te bepalen die overeenkomt met 75 ng/ml voor de OC-Sensor. Vanwege de haast die geboden is, wil het RIVM dit doen in een 4e ronde van een lopend proefbevolkingsonderzoek,7 waar slechts 2500 personen aan deelnemen, bij wie het merendeel van de prevalente coloncarcinomen al is ontdekt in eerdere rondes. Hoe wil men dan betrouwbare conclusies gaan trekken? Is het verantwoord om met schaars ZonMw-geld een kostbare studie met enkele duizenden personen op te zetten om dan geconfronteerd te worden met onzekere uitkomsten? Wat voor consequenties verbindt men daar dan aan?

Wij vragen ons daarom af waarom zo kort voor de start van het Nederlandse bevolkingsonderzoek een andere keuze dan de OC-Sensor wordt overwogen en waarom een eventueel vergelijkend onderzoek niet later uitgevoerd zou kunnen worden, binnen het dan lopende bevolkingsonderzoek. Bovendien wordt hiermee veel, kostbaar en zorgvuldig uitgevoerd Nederlands onderzoek – waarop de Gezondheidsraad haar advies heeft gebaseerd – zomaar aan de kant geschoven, ten faveure van een mogelijk inferieure test die in Nederland nooit is onderzocht. Door deze gunning ontstaat onnodige onzekerheid over de haalbaarheid, opbrengst en kosten van het bevolkingsonderzoek naar coloncarcinoom en is het nog maar de vraag of met de gunning wordt voldaan aan het criterium ‘economisch meest voordelige aanbieding’.