Bepaling van beenlengteverschil met de plankjesmethode: nauwkeurige uitkomsten, onafhankelijk van ervaring van de onderzoeker

Inleiding

Het bepalen of iemand een beenlengteverschil heeft, is een wezenlijk onderdeel van het lichamelijk onderzoek van het bewegingsapparaat. Het beenlengteonderzoek wordt aan alle medisch studenten geleerd en het wordt uitgevoerd door artsen en paramedici van verschillende disciplines. Huisartsen, schoolartsen, Arbo- en verzekeringsartsen, orthopeden, chirurgen, fysiotherapeuten en anderen verrichten met enige regelmaat een beenlengtemeting.

Een beenlengteverschil dat niet wordt ontdekt of onjuist wordt bepaald kan in de loop van de tijd leiden tot vele verschillende klachten en afwijkingen,1 waaronder scoliose,2 3 lage rugpijn,4-6 sacro-iliacale disbalans7 8 en artrose.9 10 Door vroegtijdig herkennen en eventueel behandelen van de afwijking kan men deze klachten verhelpen of voorkómen.

Klinisch kan een beenlengte via verschillende methoden bepaald worden: direct (met een meetlint; figuur 1) en indirect (met plankjes).

Uit verschillende onderzoeken komen tegengestelde berichten over de invloed van ervaring op de betrouwbaarheid van beenlengtemeting in de kliniek.11-13 In het hier beschreven onderzoek onderzochten we de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de zogenoemde indirecte beenlengtemeting. Wij berekenden de overeenkomst en de interwaarnemervariatie tussen personen met verschillende ervaringsniveaus die deze methode gebruikten.

methode

Indirecte plankjesmethode

De patiënt staat met de voeten 10 cm uit elkaar, met gestrekte knieën en steunend op beide benen. De onderzoeker plaatst zijn of haar handen op een van de volgende bilaterale anatomische structuren: spina iliaca posterior superior, spina iliaca anterior superior of crista iliaca, links en rechts (figuur 2). De onderzoeker beoordeelt vervolgens of er hoogteverschil is; indien dat het geval is, plaatst hij of zij plankjes met een dikte van 0,5 cm onder de voet aan de te korte zijde totdat het hoogteverschil is gecorrigeerd. De totale dikte van de plankjes komt overeen met het beenlengteverschil.

Onderzoek

In het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen onderzochten wij 66 patiënten die in de periode 1 januari 1988-31 december 1998 waren behandeld met een grendelpenosteosynthese na een unilaterale femurschachtfractuur. De onderzoeksgroep bestond uit 51 mannen en 15 vrouwen met een mediane leeftijd van 30 jaar (uitersten: 18-90). Patiënten werden in de studie geïncludeerd nadat ‘informed consent’ was verkregen.

Bij deze 66 patiënten bepaalden wij met de plankjesmethode of, en zo ja hoeveel, de lengte van beide benen verschilde. Per patiënt werden de metingen in principe uitgevoerd door 3 verschillende artsen met uiteenlopende ervaringsniveaus, te weten een co-assistent, een assistent-geneeskundige in opleiding tot orthopedisch chirurg en een staflid orthopedie. De 3 ervaringsniveaus werden per patiënt gewisseld; er namen meerdere artsen (n = 17) deel aan het onderzoek.

Vervolgens werd met een röntgenopname van ‘het totale been’ (een opname waarop beide benen staan) en met een meetlint de beenlengte van de patiënt in mm bepaald zoals beschreven door Taillard;14 deze meting werd telkens verricht door één onderzoeker die geen kennis had van de poliklinisch gemeten beenlengtewaarde.

Statistische analyse

De mate van correlatie tussen de 3 ervaringsniveaus werd bepaald met enkelvoudige variantieanalyse (ANOVA; ? = 0,05; nulhypothese: de gemiddelde waarden in de 3 groepen zijn gelijk) en uitgedrukt in een correlatiecoëfficiënt (r; –1 = volledige negatieve correlatie; 0 = geen correlatie; +1 = volledige positieve correlatie). Het verschil tussen de resultaten van de indirecte beenlengtemeting en het beenlengteverschil dat was vastgesteld op basis van de röntgenopname werd per meting bepaald. De statistische analysen werden uitgevoerd met behulp van het Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versie 9.0).

resultaten

In totaal werden er bij de 66 patiënten door 3 personen met verschillende ervaringsniveaus 177 metingen verricht die vergeleken konden worden met een röntgenopname van het totale been (tabel).

Vergelijking van meetresultaten verkregen in de verschillende groepen waarnemers

Er was geen statistisch significant verschil tussen de meetresultaten die waren verkregen door de stafleden, door de assistent-geneeskundigen of door de co-assistenten (p = 0,1). Er was een zekere mate van correlatie tussen de meetresultaten van assistent-geneeskundigen en die van co-assistenten (r = 0,7). Er was minder correlatie tussen de meetresultaten van stafleden en die van assistent-geneeskundigen (r = 0,6) en tussen de resultaten van stafleden en die van co-assistenten (r = 0,5).

Vergelijking van indirecte beenlengtebepaling met meting via een röntgenopname van het totale been

Bij 95 van de 177 indirecte beenlengtebepalingen (54) was het verschil met de röntgenologisch bepaalde beenlengte 0-0,5 cm, bij 49 (28) bedroeg dit verschil 0,6-1,0 cm en bij 33 (19) > 1,0 cm. Bij 168 indirecte beenlengtebepalingen (95) was het verschil met de röntgenologisch bepaalde beenlengte maximaal 1,5 cm. Van de 49 metingen met een verschil van 0,6-1,0 cm gaven 31 aan dat het linker been korter was dan het rechter en 18 dat het rechter been korter was, en van de 33 metingen met een verschil > 1,0 cm gaven er 15 aan dat het linker been korter was en 18 dat het rechter been korter was dan het andere. Bij de 177 metingen was de standaarddeviatie van het verschil 0,82 cm.

beschouwing

Er bestaat geen consensus over de klinische betekenis van beenlengteverschil. Het fysiologische beenlengteverschil is 1-1,5 cm,10 maar in verschillende publicaties wordt gesproken van aantoonbare klinische gevolgen bij beenlengteverschillen van 7 15 16 Een beenlengteverschil van > 2 cm leidt in het algemeen tot een asymmetrische gang.17

Bij een beenlengteverschil is het mogelijk een conservatieve of chirurgische behandeling in te stellen, afhankelijk van de ernst. Afwijkingen tot 1,5 cm vereisen in het algemeen geen therapie. Een beenlengteverschil tot circa 3 cm is te behandelen met schoenaanpassingen.18 Op de vraag wanneer moet worden overgegaan tot een chirurgische behandeling worden verschillende antwoorden gegeven. Er zijn behandelaars die chirurgisch ingrijpen bij een beenlengteverschil van > 4 cm,19 terwijl anderen een beenlengteverschil van > 5 cm als indicatie voor een operatieve correctie hebben beschreven.20

Methoden voor beenlengtebepaling

Naast de directe en de indirecte methode zijn er andere manieren om de beenlengte te bepalen: orthoradiografie,21 computertomografie,22 ultrasonografie.23 Deze methoden zijn accurater dan de klinische methoden,24 25 maar ook duurder, en ze stellen de patiënten soms bloot aan radiatie. Voor preoperatieve beenlengtemetingen wil men vanwege de benodigde accuratesse een radiologische meting gebruiken, terwijl bij controle en bij routinematige beenlengtebepaling de poliklinische methoden volstaan.

Nauwkeurigheid

Vele onderzoekers hebben getracht de nauwkeurigheid van verschillende klinische methoden aan te tonen; daarbij is gebleken dat de indirecte methode het preciest is.11 12 26 27 In ons onderzoek was er bij 95 van de indirecte beenlengtebepalingen een verschil van 0-1,5 cm met de metingen via de röntgenopname van het totale been. Deze resultaten komen overeen met resultaten uit eerder verrichte beenlengtestudies.11 27 Bij de meeste indirecte metingen (144/177; 81) was er minder dan 1,0 cm verschil met de meting via de röntgenopname. De plankjesmethode heeft daarmee in onze ogen een acceptabele nauwkeurigheid.

Betrouwbaarheid

Meerdere auteurs stellen dat de betrouwbaarheid van klinische metingen afhankelijk is van de nauwkeurigheid en ervaring van de onderzoeker.11 13 In ons onderzoek was de interwaarnemervariatie bij de klinische beenlengtebepaling niet statistisch significant (p = 0,1). Deze uitkomst sluit aan bij de conclusie uit eerder onderzoek dat ervaring geen statistisch significante invloed heeft op de nauwkeurigheid van een beenlengtemeting.12 Er was tussen de metingen van assistent-geneeskundigen en die van co-assistenten een zekere mate van correlatie. Deze was vooral aanwezig bij metingen van beenlengteverschillen van 0-0,5 cm of 0,6-1,0 cm. Bij de vergelijking van de metingen van de stafleden met die van de assistent-geneeskundigen en co-assistenten vonden we minder correlatie. Ervan uitgaande dat patiënten bij wie verschillen van > 1,0 cm ten opzichte van de röntgenopname van het totale been worden gevonden, moeilijk te meten patiënten zijn, valt het ons op dat stafleden het juist in deze groep patiënten het best deden (zie de tabel). Een mogelijke verklaring is dat stafleden de eventuele verstorende variabelen herkennen en ervoor kunnen corrigeren.

Verstorende variabelen

Via de literatuur12 27-29 en de praktijk kan men een aantal verstorende variabelen leren kennen. Deze zijn: asymmetrie van het bekken, foutieve positionering van de voeten, obesitas, gewrichtscontracturen, scoliose en onnauwkeurige meetmethoden. Een bekkenscheefstand geeft een vertekend beeld bij het indirect meten van de beenlengte. Men dient in dat geval ook bij de zittende patiënt het hoogteverschil van de cristae iliacae te meten, waarmee men dan de beenlengtemeting bij de staande patiënt kan corrigeren. Ook een onjuiste positie van de voeten ten opzichte van de mediaanlijn kan een verstorend effect hebben op de beenlengtemeting.30 Gelijke positionering van de beide voeten voorkomt dit probleem. Een asymmetrische ophoping van subcutaan vet bij palpatie verstoort niet alleen het lokaliseren van de structuren, maar is ook een potentiële bron van meetfouten.29 Bij patiënten met scoliose of gewrichtscontracturen is de beenlengte betrouwbaarder te bepalen met radiologische methoden.

Nauwkeurigheid is altijd belangrijk bij het meten; men kan echter ook nauwkeurig de verkeerde dingen meten. Ervaring doet men op door veelvuldig de meting te verrichten, zodat men de verstorende variabelen gaat herkennen en leert hiervoor te corrigeren.

conclusie

De indirecte beenlengtebepaling was door artsen van verschillende niveaus goed toe te passen, waarbij ervaring geen essentiële rol speelde. Ook de nauwkeurigheid van de plankjesmethode vonden wij acceptabel. Door rekening te houden met eventueel aanwezige verstorende variabelen, zoals asymmetrie van het bekken, onjuiste positie van de voeten, obesitas, scoliose en gewrichtscontracturen, kan men de accuratesse en precisie van een klinische beenlengtemeting vergroten.12 27-29

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.